„Gefäße abbinden“: Tourniquet

 

Die Blutsperre, oder das Tourniquet, ist in den letzten Jahren wieder immer mehr in Mode gekommen. Oder halt das „Gefäße abbinden“, das Wortspiel im Beitragsbild konnten wir uns nicht verkneifen ;D

Es wird verwendet, um große Extremitätenblutungen zu stoppen, bis eine definitive Therapie durchgeführt werden kann. In diesem Rahmen wurde auch das allseits bekannt „ABC“-Schema durch ein kleines „c“ ergänzt: cABCDE, wobei das „c“ für Critical Bleeding und eine Besonderheit bei der Trauma-Versorgung steht.

Zwar kann man ABCDE im Prinzip als Leitlinie bei jedem Notfallpatienten verwenden, aber speziell im Trauma ist die kritische Blutung noch einmal besonders wichtig. Wenn der Patient aus einer spritzenden Blutung am Unterschenkel „leer läuft“, kann man so viel Atemwegsmanagement machen wie man will, es bringt halt nichts.

In der Ersten Hilfe out – aber nicht in der Medizin

Anekdotenhaft sei angemerkt, dass in den 80er Jahren sogar in den kleinen Beipackzetteln von Auto-Erste-Hilfe-Kästen eine improvisierte Version mit Dreiecktuch und Stock gezeigt wurde: Man musste das Dreiecktuch um den Oberschenkel knoten, einen Stock darüber legen, und dann erneut knoten. Den Stock konnte man dann als Hebel verwenden, um die Dreiecktuch-Schlinge zu zuziehen. Das wird heutzutage ausdrücklich nicht mehr medizinischen Laien beigebracht.

Vielmehr zeigt man so Dinge wie wie den Druckverband oder die manuelle Kompression. Da ist das Risiko einer Fehlanwendung doch relativ gering. Nervenschäden sind nach so einer Intervention durchaus möglich, deshalb sollte die Indikation zumindest wohl überlegt sein.

Aber wie heißt es so schön im ATLS? Life before limb! Im Zweifel, bei einer wirklichen kritischen Blutung (die wird man als erfahrener Notarzt wohl erkennen), geht’s erst mal darum, dass der Patient das Krankenhaus überhaupt lebend erreicht. Gerade nach den Terroranschlägen der jüngeren Vergangenheit, insbesondere dem Ereignis am Breitscheidplatz in Berlin, sind Tourniquets wieder in aller Munde.

Auch die alten Römer .. und so

Dabei sind sie im Prinzip schon recht alt. Das erste bekannte Tourniquet liegt im Museum of London und ist von 199 v. Chr.; 1719 entwickelte Jean Louis Petit dann ein Schraub-Gerät, das dieselbe Funktion erfüllte, und nannte es Tourniquet, nach dem französischen tourner: drehen.

Auch moderne Devices funktionieren nach demselben Prinzip. Sie werden eng anliegend proximal der kritischen Blutung angelegt. In „Tactical and Combar Care“ Guidelines (Combat Medicine) wird empfohlen, es  5,1-7,6cm proximal anzulegen, das sind 2-3 Zoll. Diskussion besteht, ob nicht einfach immer möglichst proximal an der Extremität angelegt werden sollte, wegen der Kompression gegen einen einzelnen Röhrenknochen; an sich erscheint das logisch, ist jedoch bezüglich Blutstillungs-Wirksamkeit in der Diskussion.

Über einen Drehmechanismus wird dann festgezurrt. Da eine Extremität zwar eine gewisse Ischämiezeit aushält (Nerven: 2-4 Stunden, Muskulatur 6-8 Stunden, Haut 12 Stunden), muss dennoch dafür gesorgt werden, dass der Patient zum einen einer schnellen Versorgung zugeführt wird, und zum anderen auch nicht „vergessen“ wird:

  • Notieren der Uhrzeit des Anlegens mit einem nicht-löschbaren Stift am Tourniquet
  • manchmal wird ein „T“ auf der Stirn des Patienten zur besseren Ersichtlichkeit empfohlen. Auch wenn das vielleicht merkwürdig wirkt – übersehen kann man das so jedenfalls nicht

Sind Tourniquets sicher?

Tourniquets sind sicher, und werden im Trauma empfohlen[1]. Befürchtungen, dass sie die Rate an Amputationen, Myonekrosen oder Nervenschäden erhöhen, kann in modernen Studien nicht dargestellt werden[2]

Da eine solche Blutsperre, wir erinnern uns an die Blutsperren im OP, sehr schmerzhaft ist, sollte ein adäquate Analgesie direkt mitgeliefert werden. Sicher ist es als Lebensrettende Sofortmaßnahme (nichts anderes ist ein Tourniquet bei der Massenblutung) auch kurz mal „ohne“ erlaubt, sollte aber so schnell wie möglich etabliert werden, sobald die Lage es zulässt.

Obwohl diese Art der Blutstillung äußerst effektiv ist, ist sie traditionell nur auf Extremitätenblutungen beschränkt. Manche Hersteller bieten aber mittlerweile sogenannte „junktionale Tourniquets“ an, die auch die Achselhöhle oder Leistenregion komprimieren können. In den aktuellen TCCC Guidelines [3,4] werden sie auch als First-Line-Therapie bei passender Blutungsstelle empfohlen.

Es ist soweit – es kommt ab!

Wenn es dann soweit ist, dass der Patient sein Tourniquet wieder verlieren kann, weil ein Chirurg zur definitiven Versorgung bereit steht, sollte man vorsichtig sein! Durch den anaeroben Stoffwechsel in der abgesperrten Extremität können nach Wiedereröffnen Laktat und andere anaerobe Abbauprodukte in den Kreislauf gelangen, die eine massive Hypotonie nach sich ziehen können. Eine ordentliche Volumentherapie und ggf. Transfusion ist daher im Auge zu behalten. Außerdem sinkt der periphere Widerstand allein schon dadurch, dass das Tourniquet physikalisch gelöst wurde. Etwas Ähnliches passiert auch im OP nach prolongierten OP-Phase, also Achtung!

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