Zentrales Anticholinerges Syndrom nach Anästhesien

 

Das Zentrale Anticholinerge Syndrom, ZAS, tritt vermutlich häufiger als landläufig gedacht, nach Allgemeinanästhesien auf. Dabei geistert es durch die Literatur und echte Studien oder gar Einträge in Lehrbüchern sind eher rar gesät. Deshalb bin ich froh, dass ich ein gutes Review zu dem Thema gefunden habe[1].

Grundsätzlich ist ein ZAS immer im engeren Dunstkreis für ein verzögertes Erwachen aus Narkose zu sehen. Dass ein Patient aber nach einer Allgemeinanästhesie „mal“ langsamer aufwacht, ist nun nicht so super selten und kann viele Ursachen haben. Ein bisschen Geduld regelt meist viel.

Die Diagnose „ZAS“ wird in vielen Arbeiten und Fallberichten vor allem über die probatorische Gabe Physostigmin gestellt, wenn der Patient danach schlagartig wacher und ansprechbarer wird.

Die Ursache liegt in einem absoluten oder relativen Mangel von Acetylcholin im ZNS. Dort nimmt es wichtige Aufgaben im Tag-Nacht-Zyklus, der Gedächtnisbildung, Alarmreaktion, Orientierung und Analgesie wahr.  Auslöser für solch einen Mangel können eine Reihe von Narkosemitteln sein, für die anticholinerge Eigenschaften beschrieben worden sind, z.B. Atropin, Scopolamin (sic!), volatile Anästhetika, Opiate, trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Antihistaminika, Parkinson-Mittel, SSRI, Droperidol oder Betablocker. Über 500 Substanzen existieren, aber würden den Rahmen dieses Artikels sprengen[2].

Symptome und Differentialdiagnose

Von Exzitation bis zu völliger ZNS-Depression können die Symptome reichen. Dabei ist interessant, dass in aller Regel die peripheren Symptome fehlen. Das wären normalerweise, z.B. bei einer TCA-Intoxikation: Mydriasis, Harnverhalt, Tachykardie, trockene warme Schleimhäute, Tremor, Rhabdomyolyse. Link et al. aber fanden in ihrer Studie[3], dass 88% mit ZAS eine ZNS-Depression erlebten. Es ist also eher nicht mit einem völlig agitierten, sondern einem völlig schlappen Patienten zu rechnen.

Die Diagnosestellung basiert letztlich allein auf der klinischen Beobachtung und dem Ausschluss anderer möglicher Ursachen, weil es keinen spezifischen Test gibt.

Ausgeschlossen werden muss auf jeden Fall:

  • Hypoglykämie
  • Hypoxie
  • Hyperkapnie
  • Elektrolyt-Imbalancen
  • Hypothermie
  • Leber- oder Nierenversagen

Primär cerebrale Pathologien können natürlich auch einen veränderten Bewusstseinszustand herbeiführen; wobei man ehrlicherweise sagen muss, dass das ausgerechnet nach einer Narkose zumindest unwahrscheinlich ist (auch wenn wir – wie immer – nichts ausschließen können bis zum Beweis des Gegenteils):

Physostigmin

Physostigmin, auch firmierend unter dem Handelsnamen „Anticholium“, ist das klassische Antidot (deshalb natürlich auch der Name). Es ist ein tertiäres Amin, weshalb es die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann.

CAVE: Quarternäre Amine, wie zum Beispiel Neostigmin können das nicht, und sind deshalb auch nicht als Ersatzpräparat verwendbar!

Physostigmin bindet an die Cholinesterase der postsynaptischen Membran cholinerger Synapsen. Dadurch wird das ausgeschüttete Acetylcholin verzögert abgebaut und verbleibt länger im synaptischen Spalt, was zu einer stärkeren und längeren Wirkung desselben führt.

Neben der direkten cholinergen Wirkung hat es auch eher unspezifische aufputschende und aufweckende Wirkungen. Deshalb kann es auch sein, dass Patienten in den betreffenden Studien „geweckt“ wurden, die in Wirklichkeit gar kein echtes ZAS hatten. Naja, man kann ja nicht alles haben.

Therapie

Die vielfach berichtete Dosis beträgt 0,01-0,04mg / kg Körpergewicht (oder 1-3mg bei Erwachsenen).

Wenn ein ZAS vorliegt, ist die klinische Besserung des Patienten prompt. Es wird von einem Zeitrahmen zwischen 5,8 und 10,9 Minuten gesprochen (Holzgrafe et al.[4]). Die Wirkzeit hingegen liegt im Bereich von 0,5-2 Stunden, sodass eventuell eine Dosiswiederholung notwendig sein kann.

Nebenwirkungen bei schneller Injektion sind vor allem bedrohliche Bradykardien und krachende Darmentleerungen (CAVE!) Andere Nebenwirkungen sind starkes Schwitzen, Salivation, Übelkeit und Bauchschmerzen, Diarrhoen, Miosis, Lakrimation und Augenschmerzen.

Zusammenfassung

Das ZAS ist ein Spukgespenst, das durch die Aufwachräume dieser Nation streift. Auch wenn kein direkter Nachweis von einem Acetylcholinmangel im Hirn in der postoperativen Phase bisher dargestellt werden konnte (in den Grundlagenwissenschaften heißt es immer so schön: and what about in vivo?!), so ist er doch sehr wahrscheinlich. Die Wirkung von Physostigmin ist auch mir schon unter gekommen.

Zu beachten sind die mannigfaltigen Differentialdiagnosen, die zumindest orientierend abgehandelt sein sollten, bevor ein Physostigmin-Versuch unternommen wird.

Die Nebenwirkungen sind meiner Erfahrung nach nicht zu verachten. Vor allem die Bradykardien und gastrointestinalen Wirkungen (Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerz); also lieber langsam injizieren lassen.

Habt ihr schon einmal Berührungspunkte zum ZAS gehabt? Wie sind eure Erfahrungen? Lasst es mich in den Kommentaren wissen 🙂 !

Links:

Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.

9 Kommentare

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  1. Erst einmal vielen Dank für die Zeit, die du in diesen Blog steckst!
    In dem Beispiel mit der Alkylphosphat-Intoxikation ist dir evtl ein kleiner Fehler unterlaufen. Eine Alkylphosphat-Intoxikation ist durch Hemmung der Acetylcholinersterase mit einem Cholinergen Syndrom verbunden und würde in Miosis, Hypersalivation, Bradycardie, etc münden. Wolltest du vll TCA-Intox schreiben als anticholinerges Beispiel?
    Beste Grüße aus dem PJ und vom RTW!

    PS, Themenwunsch: AnaConDa auf der ITS 🙂

  2. Danke für deinen Kommentar!

    Hast mich erwischt. Ich wollte scheinbar unterbewusst mal was zum Thema Alkylphosphate schreiben. TCA-Intox ist an der Stelle natürlich richtig und nur zu den beschriebenen Symptomen passend. Danke für die Anmerkung, ich habs korrigiert.

    Und den Themenwunsch nehme ich gerne auf!

  3. Wirklich ein super Blog!
    Du begleitest mich auf häufig auf dem Weg zur Arbeit. Danke, dass du die Anästhesie- und Intensivmedizinische Welt so bereicherst!

  4. Vielen lieben Dank für das Lob 🙂 !

  5. Hallo!
    Ich berichte aus der Sicht eines Patienten. Bei mir wurde vor Jahren ZAS diagnostiziert. Leider gibt es aber (vor allem vor einigen Jahren noch) kaum Seiten, welche dieses auch Patientenfreundlich erklären. Natürlich ist es für einen selber ein komisches Gefühl, wenn man mit dem Gewissen in eine Narkose geht, dass schon mal etwas anders gelaufen ist, als gedacht. Leider musste ich auch bei weiteren Operationen und den vorher stattfindenden Narkosegesprächen immer wieder feststellen, daß von…“ was sollen sie gehabt haben?“ bis zum müden Lächeln oder einem „das ist gut es zu wissen!“ alles dabei war. Für den Patienten wäre es durchaus sehr hilfreich, einfach die 30 Sekunden Zeit sich zu nehmen, um zu erklären, was es ist und was unternommen wird bzw. einfach etwas beruhigendes dazu bei zu tragen. Oft wird leider vergessen, dass dort ein Mensch ohne medizinische Kenntnisse sitzt, der einfach sicher gehen will, dass es sowohl mit der Operation, als auch mit der Narkose alles getan wird, einen guten Verlauf zu gewährleisten. Ich habe auch oft die Erfahrung gemacht (beim mehrfachen auftreten von einem anaphylaktischem Schock nach der Gabe von Metamizol/Novalgin), dass oft vergessen wird, der Patient kann evtl. Dinge hören und bekommt durchaus stückweise Dinge mit, die um ihn herum gesprochen werden. Dem sollte man sich einfach immer mal wieder bewusst werden, wenn einen der Alltag mit allen Routinen so einholt. Ich habe Unterhaltungen bis Streitgesprächen lauschen dürfen, bei denen ich manchmal dachte…“hallo, es wäre toll, wenn sie sich nun kurz um mich kümmern könnten und ich das Gefühl haben dürfte, sie wissen was sie da tun!“ Bei meinen beiden letzten Operationen unter Vollnarkose hatte ich das Glück, mich total wohl und gut aufgehoben zu fühlen. Es geht also, wenn man sich nur etwas Mühe gibt.
    Ganz lieben Gruß
    Maren

    1. Hallo Maren. Hast du irgendeine Bescheinigung für den Notfall bekommen?

      Weder mein Hausarzt, noch meine Freundin beim Rettungsdienst, auch nicht ihre Ausbilderin kannten das ZAS.

  6. Ich bin etwas traumatisiert von der letzten OP. Als ich versuchte aufzuwachen, aber mein ganzer Körper wie im Koma war und ich nicht reden konnte. War wie gefangen in meinem Körper und hatte tierische Panik und Angst. Dann kamen viele Leute und irgendwann wurde mir das Gegenmittel gespritzt. 1000 heisse Nadelstiche im Körper, überwiegend Unterbauch, dann wurde es langsam besser.

    Die vergangenen Ops waren auch immer so, dass ich ewig brauchte, bis mein Gehirn wieder richtig wach war. Andere sind schon nach 2 Std. wieder recht fit, ich brauchte eher 10 Std.

    Auch merkte ich mein ganzes Leben schon, dass ich z. B. nach einer halben Ceterizin oder Lorano stark sediert bin. Bei Vomex ganz schlimm. Da könnte mich schon operieren. Von Opiaten, Muskelrelaxer zum einnehmen konnte ich kaum noch atmen oder mich bewegen.

    Gut, dass ich jetzt einen Namen habe.
    Leider hat keiner mit mir darüber gesprochen. Erst 2 Monate danach, bei der Nachuntersuchung, habe ich es mir erfragt beim Anästhesiearzt was da los war und es mich echt geschockt und traumatisiert hat. Hätte mir eine direkte Aufklärung gewünscht.

  7. Bei mir ist.das auch mal aufgetreten. Nach einer Vollnarkose. Die Ärtze waren zunächst sehr ratlos. Da ich einen erfahrenen Anästhesisten i. d. Familie habe, kam dieser auf die Idee, ein Anticholium zu spritzen. Schlagartig war dann alles OK.

  8. Hattest du es danach nochmal irgendwann?

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