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Zentrales Anticholinerges Syndrom nach Anästhesien

 

Das Zentrale Anticholinerge Syndrom, ZAS, tritt vermutlich häufiger als landläufig gedacht, nach Allgemeinanästhesien auf. Dabei geistert es durch die Literatur und echte Studien oder gar Einträge in Lehrbüchern sind eher rar gesät. Deshalb bin ich froh, dass ich ein gutes Review zu dem Thema gefunden habe[1].

Grundsätzlich ist ein ZAS immer im engeren Dunstkreis für ein verzögertes Erwachen aus Narkose zu sehen. Dass ein Patient aber nach einer Allgemeinanästhesie „mal“ langsamer aufwacht, ist nun nicht so super selten und kann viele Ursachen haben. Ein bisschen Geduld regelt meist viel.

Die Diagnose „ZAS“ wird in vielen Arbeiten und Fallberichten vor allem über die probatorische Gabe Physostigmin gestellt, wenn der Patient danach schlagartig wacher und ansprechbarer wird.

Die Ursache liegt in einem absoluten oder relativen Mangel von Acetylcholin im ZNS. Dort nimmt es wichtige Aufgaben im Tag-Nacht-Zyklus, der Gedächtnisbildung, Alarmreaktion, Orientierung und Analgesie wahr.  Auslöser für solch einen Mangel können eine Reihe von Narkosemitteln sein, für die anticholinerge Eigenschaften beschrieben worden sind, z.B. Atropin, Scopolamin (sic!), volatile Anästhetika, Opiate, trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Antihistaminika, Parkinson-Mittel, SSRI, Droperidol oder Betablocker. Über 500 Substanzen existieren, aber würden den Rahmen dieses Artikels sprengen[2].

Symptome und Differentialdiagnose

Von Exzitation bis zu völliger ZNS-Depression können die Symptome reichen. Dabei ist interessant, dass in aller Regel die peripheren Symptome fehlen. Das wären normalerweise, z.B. bei einer TCA-Intoxikation: Mydriasis, Harnverhalt, Tachykardie, trockene warme Schleimhäute, Tremor, Rhabdomyolyse. Link et al. aber fanden in ihrer Studie[3], dass 88% mit ZAS eine ZNS-Depression erlebten. Es ist also eher nicht mit einem völlig agitierten, sondern einem völlig schlappen Patienten zu rechnen.

Die Diagnosestellung basiert letztlich allein auf der klinischen Beobachtung und dem Ausschluss anderer möglicher Ursachen, weil es keinen spezifischen Test gibt.

Ausgeschlossen werden muss auf jeden Fall:

  • Hypoglykämie
  • Hypoxie
  • Hyperkapnie
  • Elektrolyt-Imbalancen
  • Hypothermie
  • Leber- oder Nierenversagen

Primär cerebrale Pathologien können natürlich auch einen veränderten Bewusstseinszustand herbeiführen; wobei man ehrlicherweise sagen muss, dass das ausgerechnet nach einer Narkose zumindest unwahrscheinlich ist (auch wenn wir – wie immer – nichts ausschließen können bis zum Beweis des Gegenteils):

Physostigmin

Physostigmin, auch firmierend unter dem Handelsnamen „Anticholium“, ist das klassische Antidot (deshalb natürlich auch der Name). Es ist ein tertiäres Amin, weshalb es die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann.

CAVE: Quarternäre Amine, wie zum Beispiel Neostigmin können das nicht, und sind deshalb auch nicht als Ersatzpräparat verwendbar!

Physostigmin bindet an die Cholinesterase der postsynaptischen Membran cholinerger Synapsen. Dadurch wird das ausgeschüttete Acetylcholin verzögert abgebaut und verbleibt länger im synaptischen Spalt, was zu einer stärkeren und längeren Wirkung desselben führt.

Neben der direkten cholinergen Wirkung hat es auch eher unspezifische aufputschende und aufweckende Wirkungen. Deshalb kann es auch sein, dass Patienten in den betreffenden Studien „geweckt“ wurden, die in Wirklichkeit gar kein echtes ZAS hatten. Naja, man kann ja nicht alles haben.

Therapie

Die vielfach berichtete Dosis beträgt 0,01-0,04mg / kg Körpergewicht (oder 1-3mg bei Erwachsenen).

Wenn ein ZAS vorliegt, ist die klinische Besserung des Patienten prompt. Es wird von einem Zeitrahmen zwischen 5,8 und 10,9 Minuten gesprochen (Holzgrafe et al.[4]). Die Wirkzeit hingegen liegt im Bereich von 0,5-2 Stunden, sodass eventuell eine Dosiswiederholung notwendig sein kann.

Nebenwirkungen bei schneller Injektion sind vor allem bedrohliche Bradykardien und krachende Darmentleerungen (CAVE!) Andere Nebenwirkungen sind starkes Schwitzen, Salivation, Übelkeit und Bauchschmerzen, Diarrhoen, Miosis, Lakrimation und Augenschmerzen.

Zusammenfassung

Das ZAS ist ein Spukgespenst, das durch die Aufwachräume dieser Nation streift. Auch wenn kein direkter Nachweis von einem Acetylcholinmangel im Hirn in der postoperativen Phase bisher dargestellt werden konnte (in den Grundlagenwissenschaften heißt es immer so schön: and what about in vivo?!), so ist er doch sehr wahrscheinlich. Die Wirkung von Physostigmin ist auch mir schon unter gekommen.

Zu beachten sind die mannigfaltigen Differentialdiagnosen, die zumindest orientierend abgehandelt sein sollten, bevor ein Physostigmin-Versuch unternommen wird.

Die Nebenwirkungen sind meiner Erfahrung nach nicht zu verachten. Vor allem die Bradykardien und gastrointestinalen Wirkungen (Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerz); also lieber langsam injizieren lassen.

Habt ihr schon einmal Berührungspunkte zum ZAS gehabt? Wie sind eure Erfahrungen? Lasst es mich in den Kommentaren wissen 🙂 !

Links:

3 Kommentare

    • Necco auf 15. November 2020 bei 15:41

    Erst einmal vielen Dank für die Zeit, die du in diesen Blog steckst!
    In dem Beispiel mit der Alkylphosphat-Intoxikation ist dir evtl ein kleiner Fehler unterlaufen. Eine Alkylphosphat-Intoxikation ist durch Hemmung der Acetylcholinersterase mit einem Cholinergen Syndrom verbunden und würde in Miosis, Hypersalivation, Bradycardie, etc münden. Wolltest du vll TCA-Intox schreiben als anticholinerges Beispiel?
    Beste Grüße aus dem PJ und vom RTW!

    PS, Themenwunsch: AnaConDa auf der ITS 🙂

  1. Danke für deinen Kommentar!

    Hast mich erwischt. Ich wollte scheinbar unterbewusst mal was zum Thema Alkylphosphate schreiben. TCA-Intox ist an der Stelle natürlich richtig und nur zu den beschriebenen Symptomen passend. Danke für die Anmerkung, ich habs korrigiert.

    Und den Themenwunsch nehme ich gerne auf!

    • Marie auf 19. November 2020 bei 05:51

    Wirklich ein super Blog!
    Du begleitest mich auf häufig auf dem Weg zur Arbeit. Danke, dass du die Anästhesie- und Intensivmedizinische Welt so bereicherst!

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