Witze mit der AnaConDa gibt es einige (u.a. Rippenspreizer mit dem „Bring mir mal ne Anaconda“ ;P) , aber das spricht ja eigentlich nur dafür, dass es ein eingängiger Name ist. Tatsächlich steht AnaConDa für das englische Anesthesia Conserving Device (in der ersten Version auch tatsächlich nur langweilig ACD genannt). Aktuell patentiert von Sedana Medical.
Das Thema wurde übrigens im Rahmen des Weihnachts-Gewinnspiels gewünscht, also: hier bitteschön 🙂 Wenn ihr noch Wünsche habt, werde ich schauen, dass ich sie auf meine Themenliste setzen kann.
Der Beitrag versucht verständlich zu erklären was das ist und wie es funktioniert. Ob AnaConDa wirklich eine super Sache ist, ist nicht ganz klar. Es gibt gute Hinweise, dass es Vorteile haben kann; aber ganz zum Standard-Verfahren ist es noch nicht avanciert. Ich werde versuchen in einem späteren Artikel die Studien-Lage dazu noch mehr herauszuarbeiten.
Und nebenbei: Aktuell habe ich nur volumenbegrenztes Internet. Jeder Buchstabe ist teuer. Deshalb versuche ich es kurz und knackig zu halten 😉 (EDIT: Leider nicht geschafft…)
Zurückhaltung von Atemgasen, Feuchte und Wärme
Die AnaConDa wurde ursprünglich entwickelt von Louis Gibeck, dem Erfinder des Einweg-HME-Filters. Dieser Filter hält bekanntermaßen Wärme und Feuchtigkeit zurück und schützt somit die Atemwege vor Austrocknung. Das ist schädlich, das wollen wir nicht. Ein hoher Frischgasfluss (High Flow Narkosen) trocknet auch aus, deswegen wollen wir das auch nicht, so nebenbei. Deshalb benutzen wir heutzutage standardmäßig HMEs und fahren die Narkosen als Low- oder Minimal Flow.
Um Narkosegase zu sparen entwickelte er also einen neuartigen Filter, der solche ebenfalls zurückhalten kann. Dafür verwendet er einen mittlerweile patentierten Kohlenstoff-Filz, der eine nahezu 90 prozentige Rückhaltung bewirkt. Man spricht von Adsorption in Ausatmung und Wiederfreisetzung bei Inspiration.
Geeignet sind Iso- und Sevofluran. Desfluran ist als Narkosegas zwar noch eine Ticken „schneller“ (leicht geringerer Blut/Gas/Verteilungskoeffizient), aber es muss entweder stark gekühlt oder, gebräuchlicher, erhitzt werden, um verlässliche Dosierungen hinzubekommen. Dass „Des“ meiner Meinung nach ein überflüssiges Gas ist, hatte ich auf diesem Blog auch schon mal geschrieben.
Da man von Isofluran volumenmäßig einfach weniger braucht als Sevo, ist Isofluran häufig für diese Art der Sedierung verwendet; damit man nicht ständig Perfusorspritzen tauschen muss.
Sedierungstiefe kann gemessen werden
Eigentlich war die Idee dieses Filters für Narkosen im OP gedacht, aber schnell gab es auch Versuche auf Intensivstationen als Alternative zu herkömmlichen intravenösen Langzeitsedierungen. Der Vorteil einer „balancierten Anästhesie“ ist ohne Zweifel, dass man sie messen und danach steuern kann. Midazolam und auch Propofol sind auf herkömmliche Art nicht routinemäßig zu messen. Und dann muss man wieder raten und CCTs fahren, warum der Patient nach Langzeitverlauf nicht aufwacht… ihr kennt das sicher. So kann man immerhin die Sedierung aufgrund des Gases ausschließen wenn der Patient davon nichts mehr ausdampft.
Aufbau und Funktionsweise
Zum Technischen. Das Gerät ist grundsätzlich passiv. Es benötigt keinen Strom, und kann recht mühelos in bestehende Beatmungskreise eingebaut werden: Auf der einen Seite an das Y-Stück eines Beatmungsgeräts, und patientenseitig an den Tubus.
Achtung, AnaConDa!; Heike C. Ewert
Es ist oval und zweigeteilt. Der oben liegende Bereich ist schwarz – das ist die Respirator-Seite. Darunter liegt die transparente Patientenseite; und dazwischen befindet sich der magische Narkosegasfilter. Grundsätzlich erfüllt er die Funktionen eines HME-Filters und ist auch so aufgebaut. Darüber befindet sich dann aber der spezielle Kohlenstofffilz.
Ein Unterschied zum HME-Filter ist die Leitung des Gasflusses. Wo er bei herkömmlichen Filtern durch eine filtrierende Engstelle muss, kann er bei der AnaConDa senkrecht auf der gesamten ovalen Fläche nahezu laminar hindurch fließen. Das verringert den Atemwegswiderstand und die notwendige Atemarbeit; gerade bei Patienten auf der Intensivstation, die ja geweant werden sollen, ein wichtiger Punkt. Offensichtlich ist die Atemarbeit zwar schon etwas erhöht, aber dennoch im akzeptablen Bereich, und befindet sich in guter Gesellschaft des sowieso routinemäßig genutzten HME-Filters[1].
Zwar liest man das in den Beschreibungen mit dem laminaren Fluss, aber ich muss einwerfen, dass ich das nicht ganz nachvollziehen kann. Das Gas kommt ja angeflossen vom Fußende, wo der Beatmungsschlauch angeschlossen ist. Er landet primär gar nicht senkrecht auf der Membran, was für einen völlig laminaren Gasfluss nötig wäre. Auf der anderen Seite ist die Austauschfläche von „oben nach unten“ natürlich recht groß im Vergleich zu einem herkömmlichen HME-Filter, wo das Gas durch eine kleine Engstelle geleitet wird.
Jetzt kommt das Narkosegas ins Spiel
Auf der Patientenseite wird überdies frisches Narkosegas über einen porösen Schlauch zugeführt, aus dem es evaporiert. Das passiert aufgrund von chemischen Eigenschaften des Gases und des Drucks, der von hinten vom Perfusor kommt.
Spritze und Leitung sind aus Polypropylen. Das ist wichtig, weil es Kunststoffe gibt, die von Narkosegasen angegriffen werden (z.B. klare Polycarbonat-Komponenten wie Adapterstücke). Das muss bei der Auswahl der Komponenten bedacht werden, wenn volatile Anästhetika verwendet werden sollen.
Bei Inspiration atmet der Patient das Gas ein, verbraucht etwas, aber nicht alles und atmet dann ein Gasgemisch wieder aus. Darin enthalten ist auch noch recht viel Narkosegas. Dieses wird vom Kohlenstofffilz (tolles Wort 😀 ) zu etwa 90% zurückgehalten. Bei erneuter Inspiration wird es freigegeben und der Patient atmet es erneut ein.
Auf diese Weise kann recht viel Narkosegas gespart werden. Bei Vergleichen zwischen AnaConDa und Low-Flow-Anästhesien gab es keinen nennenswerten Unterschied im Verbrauch. Das zum Thema Wirtschaftlichkeit und Umweltschutz.
Die restlichen 10% Gas werden exspiratorisch in das Beatmungsgerät zurückgeleitet. Um nicht das Personal zu narkotisieren, ist in der Regel eine Entsorgungsvorrichtung angeschlossen. Das kann ein spezieller Absorberkalk oder gar eine Narkosegasabsaugung wie im OP sein. Wenn das der Fall ist, ist die Raumbelastung mit Narkosegas vernachlässigbar gering (Glück gehabt).
Messung von Atemgases passiert ganz normal endtidal
Weiterhin angeschlossen an die Patientenseite der AnaConDa ist ein Luer-Lock-Adapter zur Ableitung einer Gasmessung. Denn obwohl der Filter an sich keinen Strom benötigt, muss die Gaskonzentration natürlich gemessen werden. Das trifft auf Narkosegas ebenso wie für das CO2 zu. Beides kann darüber bewerkstelligt werden.
Jetzt stellt sich die Frage: Wenn 10% Narkosegas verloren gehen – ist das nicht schlecht? Ist ja unwirtschaftlich und so. …Nein.. Zum einen möchten wir die Narkosetiefe natürlich steuern. Wenn wir nur Narkosegas hinzugeben können und nichts aus dem System entfernen, würde der Patient so lange schlafen, bis er selbst alles Gas verbraucht hat. Unpraktisch. Die Alternative wäre, das System zu öffnen und den Raum zu „verpesten“. Auch keine gute Lösung 😉
Von daher ist es schon in Ordnung, dass man immer etwas mehr Gas nachgeben muss, weil man durch den Verlusteffekt auch relativ schnell die Gaskonzentrationen im Patienten – kontrolliert – senken kann (mit rausfiltern).
Einfluss des Tidalvolumens
Zu bedenken ist noch, dass je höher das Tidalvolumen ist, desto schlechter die Rückhaltefunktion für Narkosegase und desto weniger Feuchtigkeit und Wärme zurückgehalten werden.
Der optimale Tidalvolumen-Bereich für die „normale“ AnaConDa mit 100ml Füllvolumen liegt im Bereich zwischen 350-1200ml. Unter dem Grenzwert ist der erhöhte Totraum und der Atemwegswiderstand zu hoch, als dass es noch gut funktionieren würde. Die Folge ist eine CO2-Retention. Besonders betrifft das Kinder und Beatmungsmodi mit hoher Ventilationsgeschwindigkeit. Dafür gibt es eine AnaConDa mit Füllvolumen von 50ml, die im Tv-Bereich 200-750ml zugelassen ist.
Zu dem Thema kann ich bestimmt noch einen weiteren Beitrag machen, aber für heute soll es reichen.
Wie sind eure Erfahrungen mit dem Verfahren auf der Intensivstation? Wir hatten schon ein paar Patienten, die mit anderen Mitteln tatsächlicht nicht zu weanen waren. Ob es unbedingt das Standardverfahren werden sollte, sei dahin gestellt; aber es hat auf jeden Fall seine Daseinsberechtigung!
Schreibt mir gern euer Meinung in die Kommentare!
Links:
- [1]„A technical review of the history, development und performance of the anaesthetic conserving device „AnaConDa“ for delivering volatile anaesthetic in intensive and post-operative critical care“, Farrell et al., J Clin Monit Comput. 2018 Aug;32(4):595-604. doi: 10.1007/s10877-017-0097-9. Epub 2018 Jan 31.
- Advances in vaporisation: A narrative reviewm, Kundra et al.,Indian J Anaesth. 2020 Mar;64(3):171-180. doi: 10.4103/ija.IJA_850_19.
Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
1 Kommentar
Die Beiträge auf diesem Blog sind immer so erfrischend. Sie heben sich von der Masse ab.