Anästhesieverfahren von einst: Neuroleptanalgesie/-anästhesie

 

Den Facharzt für Anästhesiologie gibt es erst seit 1953. Vorher gab es zwar auch „Anästhesie“, aber die strukturierte Ausbildung und Prüfung vor Ärztekammern gibt es tatsächlich noch nicht einmal hundert Jahre. Wenn man sich die historische Entwicklung ansieht, stellt man fest, dass in wirklich sehr kurzer Zeit sehr viel passiert ist.

Von der Entdeckung der ersten Narkotika wie Lachgas und Chloroform, oder von der Zungenzange (zum Offenhalten des Atemwegs; sieht aus wie eine Würstchenzange) über Guedel-Tuben (1933) bis hin zu Videolaryngoskopie und so weiter und so fort. Ein schönes weiteres Beispiel ist Thiopental mit Markteinführung 1935, und heute noch in Gebrauch. Ein schönes, gutes und erforschtes Medikament. Es geht auch heutzutage ohne Propofol, wenn man will. Aber nur so nebenbei.

Die Chirurgie gibt es hingegen schon seit tausenden von Jahren – selbst Neandertaler haben nachweislich schon trepaniert (warum auch immer), das kann man im Museum erfahren. Auch auf Hieroglyphen-Tafeln in Luxor werden chirurgische Werkzeuge dargestellt.

Bis zur Jahrhundertwende galt jedoch meist: Vier Mann, vier Ecken, und der Chirurg soll bitte schnell operieren, weil — das ja weh tut 😉 Schmerzfreie Operationen, und natürlich Operationen in Ruhe, damit der Operateur sich ganz doll auf seine Aufgabe konzentrieren konnte, ohne von den Schreien des Patienten abgelenkt zu werden, sind ein Novum der Neuzeit. Gottseidank haben wir das. Ursprünglich nur die „schlechten“ Chirurgen, sind Anästhesisten zu echten Spezialisten geworden.

Dass die Anästhesiologie, also der Schritt von der reinen Betäubung hin zur Wissenschaft, noch nicht so alt ist, merkt man auch daran, dass viele Verfahren ausprobiert und später wieder verworfen wurden. Eine Sturm- und Drangzeit sozusagen 😉

Neuroleptanalgesie für schwer vorerkrankte Patienten

Eines dieser alten Verfahren ist die Neuroleptanalgesie, zuerst um 1954 beschrieben [1]. Es war für besonders kranke Patienten gedacht und geeignet, die dem Risiko einer Vollnarkose mit entsprechenden Blutdruckschwankungen (und vor allem den -abfällen) nicht ausgesetzt werden sollten. Ein weiteres Einsatzgebiet war die Neurochirurgie, weil der Medikamentencocktail nur sehr geringe EEG-Veränderungen hervorrief und deshalb gut für Wachkraniotomien geeignet erschien.

Wie der Name vermuten lässt, handelte es sich um die Kombination von Neuroleptika mit einem Analgetikum. Die Erstbeschreiber wählten hierfür Meperidin, Promethazin (Atosil(r)) und Chlorpromazin. Die Weiterentwicklung verwendete Haloperidol (ein Butyrophenon) und Phenoperidin (ein Opiat) (Castro und Mundaleer in Belgien). Ab diesem Zeitpunkt im Jahr 1959 wurde der Begriff „Neuroleptanalgesie“ verwendet.

Patienten unter solch einem Cocktail waren analgesiert, sediert, mineralisiert und amnestisch. „Mineralisation“ kommt aus der Psychiatrie und bedeutet, dass die Patienten im Prinzip nichts tun, aber trotzdem einfachen Aufforderungen folgen können. Auf der anderen Seite aber sind sie vegetativ, neurologisch und hämodynamisch relativ stabil.

Nicht zu verwechseln ist das ganze mit einer Analgosedierung, wie wir sie heutzutage durchführen (z.B. low-dose Propofol oder Midazolam mit niedrig-dosiertem Remifentanil o.ä.)

Bei Hinzugabe von Lachgas wurde die Neuroleptanalgesie definitionsgemäß zur –anästhesie.

Innovar(r) als Standard in der Neuroleptanalgesie

Droperidol und Fentanyl wurden schnell nach Markteinführung die Hauptsubstanzen für diese Art der Betäubung. Es gab sogar ein Kombinationspräparat mit dem Namen Innovar(r), das pro Milliliter 2,5mg Droperidol und 50µg Fentanyl enthielt. Die Gabe erfolgte über eine stetig laufende Infusion. Unter topischer Anästhesie war sogar eine Intubation möglich (fakultativ mit Muskelrelaxans).

Probleme gab es einige: Das langwirksame Droperidol konnte durch die zumeist fixe Mischung überdosiert werden, vor allem wenn der Patient am Anfang nicht tief genug „schlief“. So konnten Patienten lange Zeit nachschlafen, postoperative extrapyramidale Nebenwirkungen und Verwirrtheit waren häufig zu beobachten. Ebenfalls Muskelrigiditäten, die ein Beatmung erschweren konnten (durch das Opiat), oder Opiatüberdosierungen mit Apnoen wegen der unterschiedlichen pharmakologischen Profile (schnell plus langsam) der beiden Substanzen.

Die Kombination der Medikamente war suboptimal. Droperidol beginnt langsam zu wirken (6-8min bis Onset!) und hält dann lange an. Fentanyl hingegen geht schnell rein und wieder raus.

Die Festkombination Innovar ist durch ihre lange Wirkzeit (und die Wirkstoffe potenzieren sich gegenseitig noch) problematisch. Der CO2-regulierte Atemantrieb war bis zu 3,5 Stunden nach Narkoseindukation beeinträchtigt. Bei Prämedikation mit Pethidin konnte sich das bis auf 6 Stunden erweitern. Schlecht. Pethidin ist sowieso ein eher schlechtes Opiat, aber das nur am Rande (Senkung der Krampfschwelle, ultralange Wirkzeit der Metabolite – bis zu 20 Stunden, und so Späße — nicht nutzen!!)[2]

Innovar(r) wurde sogar bis vor Kurzem noch in der Veterinär-Anästhesie verwendet (als Neurolept-Analgetikum für Hunde; letzte zu eruierende Quelle: vetpharm.uzh.ch), allerdings erlosch die Zulassung zum 31.01.1999

Ende der Neuroleptika in der Anästhesie

Schließlich verdrängten die neu entwickelten Benzodiazepine in den 1960er Jahren die Neuroleptika (die Protosubstanz war Diazepam, gefolgt vom ersten wasserlöslichen Benzodiazepin Midazolam) aus der Anästhesiepraxis. Sie waren besser steuerbar, hatten weniger Nebenwirkungen, und mit Flumazenil war auch noch ein spezifischer Antagonist verfügbar. Ein Schritt in Richtung moderner Analgosedierung und Narkose.

Bestimmt werde ich noch weitere Oldschool-Anästhesie-Verfahren vorstellen, wenn ich über die entsprechende Literatur stolpere. In der Tat ist es ein wenig schwer, Unterlagen darüber zu finden.

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