Qualität in der Reanimationsbehandlung: Cardiac Arrest Center

Der Deutsche Reanimationsrat möchte die Zentrenbildung in Deutschland zum Zwecke der Qualitätssteigerung fördern. In der letzten Revision der Reanimations-Leitlinien von 2015 wurde deshalb die Bildung von sogenannten „Cardiac Arrest Center“ gefordert.

In Studien konnte gezeigt werden, dass ab einer gewissen Fallzahl die Qualität der Behandlung und das neurologische Outcome signifikant besser ist (ab etwa 25-30 Fällen pro Jahr[1]). Was mit gesundem Menschenverstand zu erwarten war, wurde also auch wissenschaftlich untermauert.

Mindestmengenregelungen sind in vielen Bereichen sinnvoll

Das Mindestmengenkonzept betrifft bereits andere Bereiche, wie die Abrechnung von bestimmten Operationen, deshalb liegt es auch hier nahe. Wenn man etwas bestimmtes häufig macht, ist man darin einfach besser.

Die Aufmachung auf der Seite des GRC entspricht der klassischen Qualitätsdefinition von Avedis Donabedian:

Strukturqualität + Prozessqualität = Ergebnisqualität

In den Bereich der Strukturqualität fallen so unterschiedliche Dinge, wie zum Beispiel ein vorhandener Schockraum, ein immer einsatzbereites Röntgen und CT oder eine Herzkatheterbereitschaft rund um die Uhr. Die allermeisten Herz-Kreislauf-Stillstände sind eben kardiologisch bedingt.

Entsprechend geschultes Personal muss stets vor Ort sein: In Intensivmedizin erfahrene Ärzte und Pflege, mit entsprechenden Notfallausbildungen (ALS, ILS), sowie die Möglichkeit und das Vermögen sinnvoll Echokardiographien durchführen zu können.

In den Bereich der Prozessqualität fallen – QM typisch – viele SOPs (Standard Operating Procedures, Standard-Arbeitsanweisungen) – die vor allem die Schnittstellenkommunikation betreffen. So zum Beispiel die Übergabe des Rettungsdienstes ans Krankenhaus, oder die Zusammenarbeit der verschiedenen Fachabteilungen. Außerdem werden klinische Pfade gefordert: Was wird in welcher Reihenfolge veranlasst, wenn ein Patient angekündigt mit Zustand nach Reanimation vom Rettungsdienst gebracht wird. Oder was wird getan, wenn er ohne Ankündigung ankommt?

All das soll letztlich die Ergebnisqualität verbessern. Harte Endpunkte sind meist: Die 30 Tage Mortalität und das neurologische Outcome.

Das GRC möchte die Zentrenbildung befördern

Das Ziel des GRC ist, dem Namen entsprechend, eine Zentrenbildung. Der Rettungsdienst soll die Patienten eher in Zentren bringen, damit sie dort hoffentlich besser versorgt werden. Es soll nicht mehr jedes Krankenhaus solche Fälle behandeln, was sicherlich sinnvoll ist. In anderen Bereichen wird die Zentrenbildung und Spezialisierung der Kliniken bereits seit einigen Jahren voran getrieben.

Aber ist es nicht wünschenswert, dass jedes Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung Reanimationspatienten gut versorgen kann? In der Praxis ist die Qualität aktuell tatsächlich leider sehr heterogen. Das Ziel müsste es deshalb doch sein, Qualität in alle Häuser zu bringen. Eine Zentrenbildung läuft dem etwas entgegen.

Der Rettungsdienst wäre dazu angehalten, vor allem Krankenhäuser mit CAC-Zertifikat anzufahren. Die Folge sind längere Anfahrten, bis ein geeignetes Haus erreicht wird. Alternativ, dass Patienten aus peripheren Häusern sekundär weiter verlegt werden müssen. Ist das wünschenswert? Schwierig…

Alle Krankenhäuser sollten ihre Strukturen optimieren müssen

Am besten wäre es, wenn die Krankenhäuser in der Breite Deutschlands die optimalen Voraussetzungen zur Behandlung eines Herz-Kreislauf-Stillstandes erfüllen würden oder sich zumindest bemühen, diese Standards einzuführen. Das ist heutzutage leider noch nicht der Fall.

Solange die Initiative des GRC als Anreiz gesehen wird, die Versorgungsqualität aller Krankenhäuser zu verbessern (und zwar nach dem QM-Grundsatz kontinuierlich), ist das sehr positiv zu bewerten. Der nächste logische Schritt (Versorgung in nur wenigen spezialisierten Zentren, die das vielleicht auch noch nur abrechnen dürften) ist aber mindestens als schwierig anzusehen.

Mit fehlenden externe Anreizen wird sich das Zertifikat schwer durchsetzen

Ohne externe Anreize wird sich diese Zertifizierung meiner Meinung nach aber nicht durchsetzen können. Ein Siegel für „Patientensicherheit“ hat eine tolle Außenwirkung. Damit können Patienten gewonnen werden. Aber reanimierte Patienten suchen sich in der Regel das Krankenhaus nicht selbst aus. Die Gefahr besteht also, dass sich nur große Kliniken zertifizieren lassen, die bereits die erforderlichen Strukturen besitzen. Kleinere Häuser sehen schlimmstenfalls keinen Sinn darin, weil die Patienten „ja sowieso kommen“.

Denkbare Anreize wären ein Bonus auf die Fallpauschale, oder die Möglichkeit überhaupt die DRG abrechnen zu dürfen, wenn das Zertifikat vorliegt. Das könnte aber dazu führen, dass kleinere Häuser solche Patienten gar nicht mehr annehmen wollen/dürfen. Die Strafe über die DRG würde es ihnen sogar verbieten, Patienten mit solchem Versorgungsaufwand zu versorgen.

Grundsätzlich begrüße ich die sehr differenzierte Darstellung der erforderlichen Strukturen und Prozesse, um reanimierte Patienten gut versorgen zu können. Nur wenn eine gut aufgestellte kardiologische Fachabteilung und Intensivstation zusammen mit der Radiologie und dem Rettungsdienst arbeitet, können gute Behandlungsergebnisse erreicht werden. Das steht außer Frage.

Die (wünschenswerte) Durchsetzbarkeit in der Breite bei momentan fehlenden Anreizen ist aber als schwierig zu bewerten. Wir müssen beobachten, wie sich das noch entwickelt. Die Grundlage des GRC ist auf jeden Fall sehr ausführlich und gut ausgearbeitet.

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