Es war als Thema während der Weihnachtsaktion 2020 gewünscht worden – jetzt komme ich dem nach. Im Folgenden versuche ich, einige Dinge zu Larynxmasken zusammenzufassen, die mal mehr und mal weniger bekannt im klinischen Alltag sind.
Die Larynxmaske wurde 1980 von Archie Brain eingeführt. Das heißt, sie wurde vorgestellt. Kommerziell erhältlich war sie in den USA erst 1988 und die FDA Zulassung erhielt sie 1991. Alles noch gar nicht so lange her, oder ? (Ich bin ein Kind der Achtziger, das merkt man, ne 😉 ?)
Sie ist ein SGA: Supraglottic Airway Device, im Gegensatz zum Endotrachealtubus, der die Glottis passiert. Die Einführung ist deshalb relativ simpel, auch wenn man auch daraus natürlich wieder eine Wissenschaft machen kann.
Durchführung – bewährt und einfach
Für mich hat sich dabei bewährt, dass ich nach Induktion und probeweiser Beutel-Masken-Beatmung den Esmarch-Handgriff durchführe, während die Anästhesiepflegekraft die Larynxmaske einführt. „Reinstecken“ reicht bei dieser Konstellation tatsächlich in der Regel aus und genug Platz ist dann auch im Mundraum bzw. Rachen.
Ich möchte euch trotzdem ein paar Techniken aus der Literatur kurz anreißen.
- Die „Stift“-Methode nach deren Erfinder Brain. Der Anästhesist hält die Larynxmaske mit seiner führenden Hand wie einen Stift zum Schreiben in der Hand. Der Zeigefinger liegt dabei im Winkel zwischen Stiel und Polster. Mit der nicht-führenden Hand wird der Mund des Patienten geöffnet und dann die Maske mit Schieberichtung entlang des harten Gaumens (also an der Zunge vorbei) eingeführt.
- Die „Yodfat“ Methode mit Führungsstab. Der Kollege glaubte, dass sporadische Einführungsprobleme am Abknicken der LMA lagen und führte einen verstärkten Führungsstab ein. Die Form wurde zu einem 90° Winkel gebogen, ähnlich der vorgegeben Form der heutzutage noch im Einsatz befindlichen Fast-Trach-Masken[1]. Hat sich irgendwie nicht durchgesetzt
- Die „Twist“ Methode. Nein, kein Tanzstil. Die Maske soll 90-180° verdreht eingeführt werden (so wie ein Guedel-Tubus), und wird erst im Mundraum des Patienten in die richtige Position gedreht. Dafür muss der Cuff zu mindestens 2/3 gefüllt, oder die LMA sogar starr sein. Angeblich ganz tolle Ergebnisse[2].
Der Cuffdruck ist entscheidend
Noch ein Wort zum Thema Cuffvolumen. Die Masken werden teilgeblockt (zu ~50%) eingeführt und erst in ihrer endgültigen Position voll geblockt. Das angegebene Füllvolumen ist das maximal zulässige Volumen, nicht das empfohlene! Wichtiger Unterschied! Für die Dichtigkeit ist vielmehr der Cuffdruck zuständig, der immer kontrolliert und eingestellt werden sollte.
Der Ziel-Cuffdruck liegt bei 40-60mbar!
Dazu hatte ich auch schon mal ganz am Anfang hier auf dem Blog einen Beitrag geschrieben.
Komplikationen
Komplikationen der Einführung von Atemwegshilfsmittel sind anerkannter Weise:
- trockener Hals
- Laryngospasmus
- Husten
- Übelkeit, Erbrechen
- Schäden an Nerven, v.a. N. hypoglossus, N. lingualis (aus N. facialis), N. laryngeus recurrens
Wie häufig diese Komplikationen auftreten, ist direkt assoziiert mit dem Cuffdruck! Die routinemäßige Benutzung eines Manometers senkt deren Inzidenz um bis zu 70%[3]! Eine weitere Reduktion des Cuffdrucks auf ~25mbar senkt die Inzidenz sogar noch weiter, bei nur gering verminderter Dichtigkeit[4].
Und das ist auch nachvollziehbar: Das Luftpolster der LMA muss sich der Larynxanatomie anpassen. Das kann es nicht, wenn es unflexibel vor Luftdruck ist. Logisch. Aber wie das halt so mit logischen Dingen ist… (aber auf der Packung steht…)
Die beiden Hauptrisikofaktoren für die oben genannten Atemwegsschäden sind übrigens:
- zu klein gewählte LMA (anhand Körpergewicht und Anatomie lt. Hersteller auszuwählen!)
- Nutzung von Lachgas N2O
Lachgas diffundiert in den Cuff hinein, wie im Prinzip in alle luftgefüllten Höhlen (vgl. Pneumothorax, Perforation im Abdomen etc.); das heißt: Cuff-Manometrie ist sowieso immer zwingend; bei Nutzung von N2O aber umso mehr!
OLP und HLP
Wenn man über die Dichtigkeit einer LMA spricht, hat man zwei Werte, die in Studien dafür zu Rate gezogen werden: OLP und HLP.
OLP ist der oropharyngeale Leak-Pressure. Das ist derjenige applizierte Atemwegsdruck, ab dem es zu einem hörbaren Leck kommt. Üblicherweise ist das der Druck, der vor allem für die Beatmungsmöglichkeit nötig ist. Denn wenn die Luft nicht nach proximal entweichen kann, wird sie wohl nach distal fließen. In der Regel entlang des geringsten Widerstands, und das ist nun mal in die Luftröhre.
Die Spitze der LAMA sitzt bei korrekter Positionierung im Ösophagus. Es kommt aber natürlich zu keinem völligen Verschluss, sodass man nach gängiger Meinung den Verschlussdruck des uÖS (unteren Ösophagussphinkters) nicht überschreiten will. In Anästhesie-Lehrbüchern wird dieser mit 20mbar angegeben.
Regurgitation will wirklich niemand
Bei Insufflation von Luft in den Magen kann es zur Induktion von Regurgitation (passiv) und Erbrechen (aktiv) kommen. Das wollen wir natürlich nicht haben, zumal die LAMA kein Aspirationsschutz darstellt.
Der HLP, hypopharyngeale Leak-Pressure ist der Atemwegsdruck, bei dem es zu einem Leck nach distal in den Ösophagus kommt. Das ist ein wirklich wichtiger Faktor, der das Risiko für Mageninsufflation und Indikationsstellung der LMA beeinflusst. Dummerweise gibt es keine Möglichkeit, diesen in vivo beim Patienten auszutesten (im Gegensatz zum OLP). Es gibt zwar Studien zu dem Thema, sie wurden aber alle an anatomische Präparaten (Körperspendern) durchgeführt.
Immerhin kamen da ein paar interessante Dinge bei raus:
| SGA | HLP (cmH2O) |
| LMA Classic | ~40 |
| LMA Fastrach | ~110 |
| LMA ProSeal | ~60-70 |
| i-gel | ~15-20 |
| nach [5] | |
Vor allem interessant: Die hochgelobte i-gel bietet keinen besseren oder höheren HLP (sprich: Regurgitationsschutz) als eine klassische LMA. Im Gegenteil! Die stumpfe Spitze wurde dafür verantwortlich gemacht. Und wie bereits geschrieben: Die korrekte Positionierung ist immer sehr wichtig.
Generation 2: mit Magensonden-Kanal
LAMA der zweiten Generation sind Weiterentwicklungen der klassischen Larynxmaske. Die Zeit bleibt ja nicht stehen. Sie besitzen optimierte Passformen und einen Arbeitskanal bis in die Spitze, über die eine Magensonde eingelegt werden kann. Wenn man eine Magensonde korrekt über die LAMA platzieren kann, wird die Spitze wohl korrekt im Ösophagus liegen. Ansonsten sollte man sich mal überlegen, ob man die nicht noch mal neu platzieren möchte…
Apropos Positionierung: Die Spitze sollte dorsokaudal der Aryknorpel zu liegen kommen. Die Epiglottis sollte nicht umgeklappt, sondern passiert worden sein.
Auch bei einer Fehlplatzierung ist häufig noch ein Mindestmaß an Ventilation möglich. Dennoch erhöht das die Rate an Komplikationen, oder dass die Beatmung in der laufenden Narkose auf einmal doch nicht mehr funktioniert und umgeschwenkt werden muss auf eine Replatzierung oder gar Intubation.
Tests für den korrekten Sitz
Es gibt eine Reihe von Tests, die die korrekte Platzierung anzeigen. Fairerweise gesagt, kann man natürlich nach jeder Einleitung alle Tests machen. Den Praxisweg muss dann jeder für sich ausmachen…
nach [5] (s. Links)
Jetzt erst mal Pause und ’n Kaffee
Da der Artikel jetzt schon recht lang geworden ist, unterbreche ich an dieser Stelle das Thema. In einem kommenden Artikel werde ich mich dann mit erweiterten Indikationen für LAMAs beschäftigen (Bauchlage, laparoskopische OPs etc.)
Wie sind eure Erfahrungen? Decken die sich mit den hier präsentierten Daten? Benutzt ihr die Zweit-Generations-LMAs? Schreibt mir gern was in die Kommentare!
Links:
- [1]Yodfat U 1998 Modified technique for laryngeal mask airway insertion Anesthesia & Analgesia 89 (5) 1327, Direktlink mit Bildern
- [2]Nagai S, Inagaki T, Hirosawa J, Ishibe Y 2003 Modified insertion technique of the laryngeal mask airway in children: a comparison with standard technique Journal of Anaesthesia 17 59-61
- [3]Seet E, Yousaf F, Gupta S, et al. Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events: a prospective, randomized trial. Anesthesiology 2010; 112:652–657.
- [4]Kang JE, Oh CS, Choi JW, et al. Postoperative pharyngolaryngeal adverse events with laryngeal mask airway (LMA Supreme) in laparoscopic surgical procedures with cuff pressure limiting 25 cmH2O: prospective, blind, and randomised study. ScientificWorld J 2014; 2014:709801
- [5]Timmermann A et al., Laryngeal mask airway indications: new frontiers for second-generation supraglottic airways, Curr Opin Anaesthesiol. 2015 Dec;28(6):717-26.
Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
3 Kommentare
Moin, danke für den spannenden Beitrag. Dass die abgewinkelten LMA nicht immer im Einsatz sind oder nur sehr selten, kann ich zumindest von meinem Arbeitsplatz nicht behaupten. Wir verwenden (wenn keine Lieferschwierigkeiten sind) die gebogenen LAMA von der Firma Ambu.
Auf eine Spezialität zur Platzierung möchte ich noch hinweisen. Vor vielen Jahren hatten wir standardmäßig die LMA Pro Seal im Einsatz. Wenn die sich nicht gut platzieren ließ, hat einer der alten Hasen manchmal eine Technik verwendet, die er bougie guided insertion technique nannte. Dabei wurde die Magensonde vor dem Einführen bereits in den Dränagekanal so weit eingeführt, dass sie unten aus der LMA zu mindestens 30 cm herausragte. Dann wurde die Magensonde mit einem Laryngoskop unter Sicht korrekt ösophageal platziert. Und somit konnte sich die LMA über die liegende Magensonde problemlos platzieren lassen.
Vielleicht magst du noch mal ein paar Sätze zur Anwendung von PEEP im Zusammenhang mit einer LMA schreiben . bei mir im Haus existiert in einigen Köpfen die Vorstellung, dass die Anwendung von PEEP bei einer LMA zur Undichtigkeit bei der Beatmung führt. Mir persönlich scheint das Unfug zu sein, denn der PEEP ist ja während der gesamten Beatmung der niedrigste Druck, aber das scheint nicht jeder so zu sehen.
Und zu guter letzt noch ein Hinweis: soweit ich weiß, ist LMA eine geschützte Bezeichnung (laryngeal mask airway ), aber jeder verwendet die Abkürzung, so wie ich es ja auch gemacht habe. Soll heißen, wenn ein Produkt eines anderen Herstellers verwendet wird, ist die Abkürzung eigentlich falsch.
Du hast Dich anscheinend ausgiebig mit der LMA beschäftigt. Hast Du Kenntnisse über die Problematik langer LMA-Anästhesien im Hinblick auf Gaumennekrosen bzw. ähnliche Komplikationen im HNO-Bereich.
Autor
Früher galt eine OP mit Dauer > 2 Stunden als Kontraindikation für LAMAs. Das ist aber soweit ich weiß nicht mehr aktuell, vorausgesetzt, der Cuffdruck stimmt (40-60cm H2O, s. auch Artikel hier auf dem Blog: https://anae-doc.de/larynxmaske-cuffdruck/ )
Dazu gibts auch einen frei verfügbaren Artikel aus der A&I
„Dauer der LMA Anwendung In vielen Lehrbüchern wird als Grenze der LMA Anwendung eine OP-Dauer unter zwei Stunden angegeben. Goldmann und Mitarbeiter konnten jedoch im Tierversuch zeigen, dass die Einlage einer LMA bis zu acht Stunden unproblematisch hinsichtlich möglicher Mukosadruckschäden ist [28]. Wenn gleichzeitig eine LMA der zweiten Generation in Kombination mit einer Magensonde zur Entlastung von möglichen Luftinsuff lationen gelegt wird, ist auch eine Anwendung über zwei Stunden hinaus sicher möglich.“
Quelle: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Fwww.ai-online.info%2Fabstracts%2Fpdf%2FdacAbstracts%2F2014%2F2014-xxx-RCxxx.pdf&chunk=true