Es gibt ja immer noch Kollegen, die auf die ZVK-Anlage mittels konventioneller Landmarkentechnik setzen. Das dürfen die natürlich tun als Facharzt, und ich bin zugegeben eine andere Generation von Anästhesist, was das angeht. Aber woran liegt das, dass Ultraschall teilweise immer noch kritisch beäugt wird?
Zunächst möchte ich grundsätzlich etwas zu ZVKs erzählen. Indikationen sind:
- Gabe von hochmolekularen Substanzen und Medikamenten. Z.B. Ernährung oder Kalium, die bei peripherer Gabe zu einer Phlebitis und Zerstörung der Vene führen würden (die Grenze wird ab etwa 800mosmol/L gezogen)
- Gabe von hochdosierten Katecholaminen (Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin), die ebenfalls die peripheren Venen reizen würden
- (Messung des ZVD – heutzutage kaum noch verwendet, weil er kaum eine verlässliche Aussage über den Volumenzustand oder andere Vitalgrößen zulässt)
- (Volumentherapie – aber nur als Shaldon-Katheter mit hoher Durchflussrate, ansonsten sind die normalen ZVKs teils sogar kleiner im Lumen als periphervenöse Zugänge!)
Die Punktion erfolgt unter sterilen Kautelen nach Seldinger-Technik in der Regel in die Vena jugularis interna. Alternativen sind die V. jug. externa, die V. subclavia, die V. cephalica oder sogar die V. femoralis. Aufgrund des anatomisch geradesten Weges zum Herzen wird die V. jug. interna in Deutschland bevorzugt.
Die V. subclavia wird laut Anatomie-Lehrbuch durch den M. subclavius stets offen gehalten, auch im Schock, was gerade in dieser schwierigen Lage einen höheren Punktionserfolg verspricht. Ob das aber wirklich stimmt, sei dahin gestellt. Jedenfalls ist sie immerhin mit den geringsten Katheterinfekten verbunden. Dafür ist die Gefahr eines Pneumothorax nicht zu verachten.
Die Lage des ZVK ist entscheidend
Die Lage des ZVK ist entscheidend: In der Vena cava superior an der Einmündungsstelle zum rechten Vorhof. Eine zu hohe Lage (vor dem Vorhof) führt zu erhöhten Raten an Thrombose, eine zu tiefe Lage ist mit einer höheren Gefahr von Myokardperforationen vergesellschaftet. Die Lagekontrolle findet über ein intrakardial abgeleitetes EKG (landläufig als Alphacard(r) bezeichnet) von der Spitze des Kathteters über den noch einliegenden Führungsdraht statt, alternativ oder bei Unmöglichkeit der EKG-Ableitung muss ein Röntgenbild angefertigt werden. Die ZVK-Spitze sollte auf Höhe der Carina trachea, das ist Th4/5, zu sehen sein.
Mit der richtigen Punktionstechnik zum Erfolg
Zurück zur Punktionstechnik. Konventionell kann man natürlich stechen – aber mit Ultraschall sieht man einfach sofort die anatomischen Varianten! Die V. jugularis liegt zum Beispiel häufig direkt vor der Arterie. Das hat zur Folge, dass man mit dem Arterie-tastenden Finger die Vene zwangsläufig zudrückt – was sich wiederum in Punktionsschwierigkeiten äußert. Manchmal ist auch nur eine kleine oder sogar gar keine Vene darstellbar. Dann geht man direkt auf die andere Halsseite und plagt sich nicht damit herum etwas zu treffen, was gar nicht da ist!
Die Lernkurve mit Ultraschall – und das ist mehrfach schon eindrücklich wissenschaftlich auch untersucht worden – ist sehr steil. Die Komplikationen sind deutlich geringer. Man sieht einfach, wo man hinsticht.
Heutzutage gibt es im Krankenhaus überall Ultraschallgeräte. Wir sind ja nicht mehr in der medizinischen Steinzeit.
Selbst einen Subclavia-Katheter kann man mit Ultraschall legen. In manchen Fällen hat man einfach keine andere Wahl, als diesen Zugang zu benutzen. Aber mit Ultraschall, meist unter dem lateralen Drittel der Clavicula, kann man die Vene visualisieren. Und die Pleura sieht man auch. Sogesehen wird man auch hier mit der Sonografie schneller und sicherer.
Benutzt mehr Ultraschall!
Quellen:
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1406114
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21467014
- https://emcrit.org/pulmcrit/shrug-subclavian/
Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
