Simpler Gefäßzugang: „Easy IJ“

Mit der – meiner Meinung nach völlig überfälligen – Ankunft von Ultraschall auf unserem NEF habe ich mich mit potentiellen Einsatzgebieten befasst. POCUS ist bekanntermaßen super: Es ist nicht-invasiv, günstig und nun sogar bei uns präklinisch verfügbar. Aber das wisst ihr vermutlich alles schon.

Kurzer Tipp am Rande: Auch schwierige periphere Venen und Arterien können dargestellt werden. Das ist letztlich nur eine Frage der Übung. Punktieren geht meistens, vorschieben der Kanüle leider nicht immer).

Da ich bisher nur begrenzte Erfahrung im Notfall-Organschall habe, konzentriere ich mich aktuell vor allem auf Gefäßpunktionen.

Schwierige Punktionsverhältnisse kennen wir alle: Mini-Venen, periphere Ödeme, Patienten unter Chemotherapie oder i.v.-Drogenabusus in der Vorgeschichte. Im Rettungsdienst kommen weitere Probleme hinzu wie schlechte Lichtbedigungen, unmögliche Arbeitspositionen, zeitlicher Druck.

Notfallzugänge: ZVK, intraossär…

Früher hat man in Reanimationssituationen offensichtlich – laut Erzählungen aus grauer Vorzeit – ZVKs in die V. subclavia gelegt mit einer Katheter-über-die-Nadel Technik (wie eine Viggo – in groß). Blind nach Landmarkentechnik. In einer Notfallsituation (damals) vielleicht erklärbar, aber heutzutage natürlich nicht mehr.

Alternativen gibt es ja, allen voran die intraossäre Punktion mit dem „Akkuschrauber“. Der ist sicher und schnell, die Landmarke ist klar definiert (Tuberositas tibiae oder Oberarmkopf) und die Komplikationsrate ist niedrig.

Wenn man im Notfall gar keinen Zugang etabliert bekommt, ist das Ding schon in Ordnung. Probleme sind vor allem stärkere Schmerzen beim Aufdehnen des Knochenmarks bei Injektion und die relativ niedrige Flussrate, die in etwa einer 20G-Viggo entspricht (rosa). Hinzu kommt, dass durch den Widerstand im Knochenmark häufig ein Druckinfusionsbeutel angebaut werden muss.

Wiederum: Wenn man sonst gar nichts bekommt, ist das eine gute und sichere Wahl.

Manchmal benötigt man aber trotzdem höhere Flussraten und größere Katheter, und zwar schnell. Unter klinischen Bedingungen mit einem trainierten Team und Ultraschall liegt mein persönlicher Rekord von „erstes Paket auf“ bis „Pflaster“ für einen ZVK bei 10 Minuten. Natürlich unter Berücksichtigung der sterilen Kautelen, Anreichungen, EKG-Lagekontrolle.

V. saphena magna – POCUS oder offen

In diesem Blog hatte ich schon mal auf die V. saphena magna als Notfallzugang hingewiesen. In manchen Ländern wird diese scheinbar routinemäßig genutzt. Allerdings handelt es sich dabei eher um eine Phlebotomie mit chirurgisch-offener Präparation des Gefäßes, bevor die Kanüle eingeführt wird.

Mittlerweile habe ich das mit Ultraschall ein paar Male versucht zu imitieren, also mit konventioneller Punktion unter Sonokontrolle. Nach anfänglichen Erfolgen hatte ich dann zuletzt leider weniger Glück und die Gefäße waren an der Stelle allesamt recht klein. Schade.

Die VJI ist immer groß!

Welches Gefäß aber immer ziemlich groß ist, ist die V. jugularis interna; nicht zu verwechseln mit der Externa! Die Externa kann groß und klein sein, macht Knicke und Kalibersprünge. Die Interna ist da meistens pflegeleichter. Deshalb ist sie natürlich auch der Gefäßzugang der Wahl für die größeren ZVKs.

Aber wenn man jetzt schon weiß, dass da ein großes Gefäß am Hals ist, und man den Ultraschall auch im NEF zu Hand hat, spricht doch nichts dagegen, auch an diese Stelle zu gehen? Und damit es schnell geht, stecken wir einfach eine Viggo rein. Fertig J

Flussrate von Viggos >> ZVK

Das Ganze hat noch einen Vorteil: Wenn man eine grüne oder gar orange Viggo nimmt, hat man Durchflussraten, die diejenigen eines ZVK locker übersteigen.

Zum Vergleich habe ich mir das Factsheet des Braun ZVK angeschaut. Alle Versionen (1 bis 5 Lumen) haben mindestens einen 18G-Schenkel. Die Mindestdurchflussrate beträgt im Mittel aber nur zwischen 10 und 30ml/min. Das kann auch etwas mehr sein, offensichtlich. Vor allem hängt es aber an der Länge des Katheters: Je länger er ist, desto geringer ist die Flussrate.

Bei einer grünen Viggo 18G liegt sie bei 96ml/min maximal. Derselbe Durchmesser, aber ein kürzerer Schlauch. Bei einer 14G Viggo können wir sogar bis zu 343ml/min erreichen.

Introducing: easy IJ

Wenn wir von „Viggo in die Interna“ reden, meint die Literatur „Easy Internal Jugular“ oder eben „easy IJ“.

Vorher sollte man sich aber ein paar Dinge fragen:

• Braucht der Patient jetzt gerade wirklich eine Nadel im Hals? (also: Haben wir nicht doch noch ein wenig Zeit, bis unter kontrollierten klinischen Bedingungen ein echter ZVK gelegt werden kann?)
• Habe ich wirklich die peripheren Punktionsstellen als Orte der ersten und zweiten Wahl zumindest kurz in Augenschein genommen?
• Habe ich sonst keine realistische Chance in kurzer Zeit einen Zugang zu etablieren?

Typische Patienten, bei denen das o.g. zutrifft, sind natürlich unsere instabilen Notfallpatienten.

Und noch einmal der Hinweis: Ich rede an dieser Stelle von der Präklinik! Im Krankenhaus würde man direkt einen ZVK legen (ihr erinnert euch: trainiert geht das in 10-15min). Allerdings ist es kaum möglich, mit ungeübter Assistenz unter semisterilen Bedingungen im RTW dasselbe zu schaffen.

Indikationen zur easy IJ

Situationen, in denen man sich eine easy IJ überlegen kann:

• Patienten unter Chemotherapie ohne oder mit nicht funktionalem Port
• v.-Drogenabusus in der Vorgeschichte (der Hals wird meist nicht genutzt)
• zeitkritische Situation, dringender i.v.-Medikationsbedarf (Bsp.: Atropin, Volumentherapie)

Durchführung unter möglichst sterilen Bedigungen:

• Hautdesinfektion
• Handdesinfektion und sterile Handschuhe
• steriles Ultraschallgel oder Desinfektionsmittel zur Kontaktherstellung
• Assistenz für das Anreichen des Zugangs
• Schallkopfbezug möglichst steril, z.B. indem man ein durchsichtiges Viggo-Pflaster blasenfrei aufklebt
• Darstellung der Vene; ggf. den Patienten flach lagern oder ihn zu einem Valsalva-Manöver auffordern („Pressen Sie mal wie auf der Toilette“)
• Punktion!
• Sterile Abdeckung mit Viggo-Pflaster
• klare Markierung (Beschriftung da drauf), was da für ein Gefäß punktiert ist!
• Möglichkeit, im Infusionsschlauch den Fluss zu unterbrechen: Klemme oder Drei-Wege-Hahn (Luftembolie!)

Em:RAP hat ein kurzes sehr gutes Video zu dem Thema gemacht.

Jetzt wissen wir, wie’s geht (das war ja auch nicht so schwer). Aber: Ist das denn auch gut durchführbar, sicher etc.?

Was sagen die Studien?

Tatsächlich gab es seit 2016 ein paar Studien zu dem Thema, die ich kurz anreißen möchte.

Die erste stammt von Moayedi et al. mit n=88[1].

Die größte Limitation zu Beginn: Man untersuchte die vorgenannten Fragestellungen in einer Notaufnahme bei stabilen Patienten (wegen der kontrolliertn Umgebung und so).

Die Keypoints waren:

• Initiale Erfolgsrate: 88%!
• Durchschnittliche Durchführungszeit: 4,4min!
• Schmerzscore NRS: 3,9/10 (das entspricht einer peripheren Venenpunktion)
• Komplikationen: KEIN Pneumothorax, KEINE arterielle Punktion, keine Infektion
• Hauptkomplikation: Verlust des Zugangs durch Dislokation (14%)

Zum Thema Infektion muss man noch sagen, dass die Zugänge nur für max. 24 Stunden belassen wurden und deshalb die Rate so niedrig sein wird. Ich persönlich interpretiere die easy IJ eher als einen „Übergangs-Zugang“, bis ein vernünftiger Zugang etabliert werden konnte (wie ein peripherer Zugang unter kontrollierten Bedingungen, ein „echter“ ZVK oder ein Port). Deshalb finde ich die 24 Stunden-Grenze sinnvoll.

Die wahnsinnig gute Zeit erklärt sich dadurch, dass die Punktionen durch geübte Kollegen durchgeführt wurden. Tatsächlich kann ich die Zeit aber aus meiner Praxis bestätigen. Doch was gelernt 😉 In anderen Studien werden auch schon mal 10min angegeben. Trotzdem immer noch eine sehr vernünftige Zeit, verglichen mit multiplen frustranen peripherem „Gestochere“.

Diese erste Studie war nur monozentrisch mit einer relativ kleinen Fallzahl. Es folgten ein paar weitere Studien, die leider allesamt nur sehr klein waren… Vermutlich ist das Interesse an dieser Prozedur nicht besonders groß. Schade eigentlich.

Auf rebelem wird das gut zusammengefasst. Im Grunde kommt dabei aber auch nichts neues bei rum (kurze Punktionsdauer, komplikationsarm). Vor allem ging es um das klinische Setting und dort besonders die Standzeit eines solchen Katheters, Infektraten und so weiter.

Achtung: Luftembolie möglich!

Weiter oben hatte ich es schon geschrieben, und das fehlt mir tatsächlich in den ganzen Ausführungen. Bei Patienten herrscht physiologisch ein Unterdruck in der Jugularis interna, und das allein schon im Sitzen. Wir reden hier noch nicht von Volumenmangel-Zuständen o.ä.; nur in Narkose (Überdruck-Beatmung) und beim versagenden Herzen (Reanimation) dreht sich das in einen positiven Druck.

Ergo: Die Gefahr einer Luftembolie besteht, wenn die Handhabung der Viggo falsch durchgeführt wird. Wir wissen natürlich, dass das Risiko als gering einzustufen ist, und ein paar Milliliter keinen messbaren Unterschied machen werden. Trotzdem sollte man einen Rückfluss von Luft doch möglichst vermeiden (Blutflecken kann man wegwischen, Luft aber nicht mehr aus dem Patienten holen).

Dafür nehme man, was man zur Verfügung hat: Entweder direkt ne Klemme drauf (manche Viggo-Systeme haben das), oder mein Vorschlag: einen Drei-Wege-Hahn anbauen. Darüber kann man dann den Blutfluss stoppen, wenn man kurz die Infusion wechselt, oder vielleicht doch einen Blutentnahme über dieses Gefäß durchführen möchte.

Abschluss

Habt ihr von dieser „easy IJ“ schon mal gehört? Was haltet ihr davon? Vielleicht ergibt sich ja mal eine Möglichkeit, das auszuprobieren. Obwohl die Studien immer „stabile“ Patienten untersucht haben, finde ich, dass es auch ein ausgezeichneter Notfallzugang ist. Voraussetzung ist allerdings eine gewisse Vorerfahrung mit Ultraschall. POCUS ist super!

Links:

• https://rebelem.com/easy-ij-another-option-difficult-iv-access-stable-patients/
• https://rebelem.com/more-on-the-easy-ij/
• [1]Moayedi S et al. Safety and Efficacy of the “Easy Internal Jugular (IJ)”: An Approach to Difficult Intravenous Access. JEM 2016. 51(6): 636 – 42. PMID: 27658558

Roman Ewert

Webseite

Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.

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