Kristeller Technik in der Geburtshilfe

Heute ein etwas anderer Beitrag als sonst: Ich wildere im Gebiet der Geburtshilfe – auch aus persönlichen Gründen.

Gerne wird uns – mal implizit, mal sehr explizit – von den Fachkollegen vorgeworfen, die PDA sei ja so schrecklich. Die PDA würde die Rate an instrumentellen Geburten erhöhen (bis hin zu erhöhten Sectio-Raten), die PDA mache Kopfschmerzen und schreckliche Langzeitfolgen für die Mutter.

Mit diesem Thema habe ich mich hier schon mal länger befasst. In der Kurzform kann man sagen: Ja, die PDA hat mögliche Nebenwirkungen, wie jedes invasive Verfahren. Ja, der Geburtsverlauf kann etwas protrahiert sein. Nein, die Rate an instrumentellen Geburten ist nicht erhöht, geschweige denn die Sectio-Rate.

Aber immerhin wirkt die PDA.

Und jetzt schlage ich den Bogen zur Kristeller-Technik, oder dem Kristeller-Handgriff, oder wie man es auch nennen mag. In aufgeschnappten Gesprächen auf dem Klinikflur oder auch nur durch Erfahrungsberichte im Bekanntenkreis ist das eine durchaus gängige Vorgehensweise, wenn es nicht so recht „voran“ geht im Geburtsverlauf.

Wenn man dazu recherchiert, findet man erstaunlicherweise aber nur sehr wenige Informationen.

Ich stütze mich im Beitrag hier vor allem auf einen Artikel aus der „Geburtshilfe und Frauenheilkunde“ mit dem Titel: „Die Kristeller-Technik: Eine prospektive Untersuchung“ von Schulz-Lobmeyr et al. aus dem Jahr 1999[1]. Ich möchte festhalten: alles Folgende hab ich mir nicht ausgedacht. Im Gegenteil: Die Gynäkologen publizieren das selbst – und viele halten sich dann aber nicht daran (autsch).

Kurz zur Historie. Der Handgriff geht auf Samuel Kristeller zurück (1867). Die Idee war, instrumentelle Geburten (Manualextraktion, Zange) durch äußere Handgriffe zu unterstützen oder zu ersetzen. In der gynäkologischen Literatur wird der Handgriff aber (immerhin) bis heute kontrovers diskutiert (bis hin zu: einfach ignoriert, dass es ihn überhaupt gibt).

Noch nicht einmal die Technik ist standardisiert

Die Durchführung ist genauso uneinheitlich, wie die Lehrmeinungen. Verschiedene Varianten sind „im Umlauf“:

• kontrollierter, breitflächiger Fundusdruck (im unteren Abdomen), der in der Presswehe mit flach aufgelegten Händen durch eine Hilfsperson durchgeführt wird
• wie oben, nur mit einem Handtuch, das quer über dem Abdomen zur Verteilung der Kraft genutzt wird

Die dabei aufgewendete Kraft ist meist gleichbedeutend mit dem gesamten Körpergewicht des Behandlers, das er in das Abdomen der kreißenden Frau presst. Der Handgriff ist äußerst schmerzhaft und zählt auch in den Themenkreis „Gewalt unter der Geburt“. (Ein anderes Beispiel wäre, die Frau bei vollem Bewusstsein im OP zur Sectio komplett zu entkleiden, während gefühlte tausend unbekannte vermummte Leute um sie herum springen und Lärm machen, Katheter legen etc.).

Laut der Originalschrift von Kristeller, sollte aber nur ein vorsichtiges Gewicht von 2-3kg angewendet werden, nach sorgsamem Tasten. Insofern ist die heutige Technik mit der initial beschriebenen überhaupt nicht identisch, und vor allem deutlich gewalttätiger (die Originalquelle[3] lag leider nur den Autoren der unten verlinkten Studie vor[1]).

Häufigkeit

Wie häufig der Handgriff tatsächlich angewandt wird, ist nicht nachzuvollziehen. Er wird leider nicht standardisiert dokumentiert. Das wäre ernsthaft zu fordern! In der prospektiven Studie von Schulz-Lobmeyr[1] (an einem deutschen Uniklinikum) und auch in einer weiteren Studie des spanischen Gesundheitsministeriums ist die Rede von 25% aller dortigen Geburten (obwohl der Handgriff in Spanien offensichtlich sogar offiziell verboten ist)[4].

Nutzen-Risiko-Abwägung

Bringt der Handgriff denn wenigstens etwas? Verkürzt sich die Austreibungsphase? Ist die Rate an instrumentellen Geburten vermindert? Ist der kindliche pH postnatal besser?

Die Antwort ist leider in allen Bereichen sehr ernüchternd.

Auch >150 Jahre nach der Erstbeschreibung gibt es keine wissenschaftliche Evidenz, dass dem so ist. Kein Benefit. Kurz und knackig.

Ein Cochrane-Review zu dem Thema existiert übrigens auch[5]. Die Autoren folgern, dass für wirklich evidente Aussagen die Studienlage viel zu dünn ist. Verrückt, oder?

Dafür werden immer wieder mannigfaltige gruselige Komplikationen, gerade wenn man mit roher Gewalt vorgeht, beschrieben (auch wenn sie als „selten“ gelten). Sie beinhalten:

• höhergradige Dammrisse
• Uterusruptur
• Harninkontinenz
• Leber- und / oder Milzruptur
• Rippenfrakturen
• Inversio uteri, regelmäßig als Case Report
• Sakroiliakale Beschwerden, Schmerzen

Kindliche Komplikationen können schwierig nachzuvollziehen sein. Zum einen wird der Handgriff nicht standardisiert dokumentiert, und zum anderen wird er natürlich auch dann eher verwendet, wenn das Kind „schnell raus“ soll, weil es Distress-Zeichen aufweist. Insofern muss man hier ein Fragezeichen setzen.

Aber dass so ein traumatischer Handgriff nicht dokumentiert wird, ist eigentlich für sich genommen schon ein Unding, wie ich finde. Frei nach dem Motto: Jeder macht’s, aber keiner weiß davon… Insbesondere, wenn man sich die zwar seltenen, aber lebensbedrohlichen Komplikationen oben anschaut. Das kann eine PDA gar nicht machen. Nur mal so als Vergleich.

WHO: Not Recommended

Aufgrund der Datenlage gibt es seit 2018 auch eine Empfehlung der WHO zu diesem Thema: Not Recommended[2]. Man könnte sagen: Obsolet.

Darüber hinaus ist dieser Eingriff für sich genommen auch noch aufklärungspflichtig. Wir erinnern uns: Die Aufklärung darf verkürzt sein oder wegfallen, wenn ein Notfall vorliegt. Das ist okay. Aber wenn ein fetaler Notfall vorliegt, ist Kristellern offensichtlich nicht die geeignete Technik, um diese Situation abzuwenden (zumindest nicht in der Hand unerfahrener, rohe Gewalt anwendender Behandler).

Insofern müsste jede Frau vor Beginn ihres Wehenschmerzes vollumfänglich über diesen Handgriff aufgeklärt werden und aktiv einwilligen. Ich bin mir aber sicher, dass das unter den o.g. Voraussetzungen schlechte Einwilligungsquoten hätte.

Schulz-Lobmeyr et al. vermuten auch, dass eine gewisse Ungeduld im Kreißsaal eine Rolle bei der häufigen Anwendung des Handgriffs spielen mag. Aber das wäre nun wirklich eine schlechte Entschuldigung für körperliche Gewalt, die keinen erwiesenen Nutzen bringt.

Wie ist eure Erfahrung damit? Vielleicht kennt ihr Gynäkologen, die sich zu dem Thema äußern möchten? Ich bin nach der Recherche für diesen Artikel echt schockiert, was in einer aufgeklärten, scheinbar von Evidenz getriebenen Welt noch alles praktiziert wird. Wie seht ihr das?

Links:

• • [1]Die Kristeller-Technik: Eine prospektive Untersuchung, Schulz-Lobmeyr I et al., Geburtsh. u. Frauenheilk. (1999) 558-561
  • [2]WHO recommendation on fundal pressure to facilitate childbirth (Punkt 40)
  • [3]Kristeller S, Die Expressio foetus. Monatsschr f Geburtsk 1867; 29: 337-387
  • [4]Ministry of Health and Consumer Affairs. Informe sobre la Atención al Parto y Nacimiento en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministry of Health and Consumer Affairs; 2012.
  • [5]Hofmeyr GJ et al., Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2017(3):1‐53.

Roman Ewert

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Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.

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