Geisterstunde

Im 24 Stunden Dienst im Krankenhaus, kurz nach Mitternacht, geht der Funk für den Herzalarm. Einsatzstichwort: „Pforte“. Mit Vollgas durch das Treppenhaus und rein ins Foyer. Das Bild, was sich darstellte, hätte auch aus eine typischen Hollywood-Horror-Film stammen können: Ein Mann liegt auf dem Bauch in einer großen dunkelroten Blutlache im Eingangsbereich des Krankenhauses, direkt hinter den Schiebetüren. Er hat es gerade noch so über die Schwelle zu uns geschafft.

Treffen sich ein Internist und ein Chirurg

Dann treffen die anderen Alarmierten ein: Diensthabender Internist und Chirurg, sowie Ambulanz- und Intensivschwester.
„Wo kommt das ganze Blut her?“

Offensichtlich war nichts auszumachen. Der mitt-dreißigjährige Mann trug nur ein Hemd und eine Unterhose, aber ansonsten nichts. Keine Schuhe, keine Hose. Die Beine sind blutig, und er liegt in einer großen Blutlache.

Blutdruck und Puls sind stabil und der Mann ist kontaktibel. Trotzdem wird der Patient mit Viggos gespickt (grün, orange, alles mögliche). Dann wird er auf die Trauma-Liege verfrachtet (weil die einen Gummi-Bezug hat und Kein Bettlaken, was nachher völlig versaut wäre).

Alle Akteure fahren auf die Intensivstation zur weiteren Untersuchung. Eine große oder dramatische Blutungsquelle war nicht auszumachen. Lediglich ein Loch im Bereich der Gesäßmuskulatur, das etwa 0,5-1cm im Durchmesser ausmachte. Der Chirurg steckte seinen Finger zur Sondierung hinein und meinte dann nur noch: „An meiner Fingerspitze fühle ich was“. Da war der Finger aber bis zum Anschlag in der Pomuskulatur verschwunden.

Unfall während des Deutschland-Spiels

Der Patient gab auch etwas Auskunft. Das Deutschland-Spiel an diesem Abend habe er auf dem Balkon geschaut, und wollte sich etwas aus der Küche holen. Das Antennenkabel für den Fernseher hatte er aber quer durch die Wohnung gespannt. Es kam, was kommen musste: Er stolperte über das Kabel und stürzte in den gläsernen Wohnzimmertisch. Da das dann schon ordentlich geblutet habe, dachte er sich, dass er doch mal ins Krankenhaus gehen sollte damit. Warum sollte man auch einen Krankenwagen rufen, wenn man nur fünf Gehminuten entfernt wohnt? So machte er sich also auf den Weg, in der Dunkelheit, mit blutüberströmten Beinen und Gesäß, nur in Unterhose und Hemd, zum Krankenhaus. Um Mitternacht.

Na gut. Also ab ins Röntgen. Es zeigte sich ein großes keilförmiges „Stück“, das tief in seiner Pobacke steckte. Operation! Hinzuziehen des Oberarztes.

Umlagerung auf die OP-Trage, Einleitung der Narkose, Drehung in Bauchlage, um überhaupt an die Stelle heran zu kommen. Der Unfallchirurg hatte eine winzige Öffnung, durch die er letztendlich eine keilförmige Glasscherbe mit den ungefähren Maßen 3cm x 12cm entfernte! Dass das Ding dem armen Kerl nicht in sein kleines Becken vorgedrungen war, war auch alles. Es wurde dann noch etwas koaguliert und dann war die OP fertig.

Ausleitung der Narkose. Drehung zurück in Rückenlage. Überlagerung in das Patientenbett in der Schleuse. In diesem Moment rann dem Patienten, trotz eingebrachter Tamponade!, das Blut zwischen den Beinen hervor. Offensichtlich war die Blutstillung nicht erfolgreich gewesen und ein oder zwei große Gefäße immer noch offen nach dem Glasscherben-Trauma.

Alles wieder auf Anfang

Also wieder zurück auf die OP-Trage, Narkoseeinleitung, Drehung auf den Bauch. Nun kam noch der diensthabende allgemeinchirurgische Oberarzt hinzu. Und diesmal wurde alles gut.

Als der Patient nun wieder in seinem Bett lag, blutete es nicht mehr. Allerdings hatte irgendjemand das Muskelrelaxans, das mit auf meinem Tablett lag, gespritzt, und das wirkte immer noch (Atracurium). Deshalb musste ich den Patienten, beatmet mit Beatmungsbeutel, auf die Intensivstation fahren, und konnte ihn dann schlussendlich etwa gegen 6 Uhr morgens extubieren.

Da der Mensch jung und sportlich war, hat er das alles gut überstanden. Aber das war nun wirklich ein Highlight – zur Geisterstunde!

Desfluran – zeitgemäß?

Verrückte Sache – wenn man sich mit den volatilen Anästhetika genauer beschäftigt, muss man sich nach einiger Zeit unweigerlich fragen: Warum gibt es überhaupt Desfluran, und warum wird es noch verwendet?

Zunächst der pharmakologische Nutzen: Es hat einen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten von 0,42. Das ist niedriger als bei allen anderen Inhalationsanästhetika, selbst niedriger als Lachgas (0,47). Das nächste Gas, was da heran kommt, ist erst Sevofluran mit einem Koeffizienten von 0,65.

Schlechte Blutlöslichkeit bedeutet gute Steuerbarkeit

Der Vorteil liegt also auf der Hand: Durch die schlechte Blutlöslichkeit (niedrige Potenz) flutet Desfluran besonders schnell an und ab; man soll die Narkose deshalb also besonders gut steuern können. Steuerbarkeit ist in der Anästhesie immer so ein Zauberwort, auf das alle Kollegen abstellen. Dass früher auch Narkosen mit Isofluran völlig problemlos durchgeführt werden konnten (BGVK 1,2), wird da gerne verschwiegen.

Wenn man den Gastopf bei Desfluran zu spät schließt nach längerer OP-Dauer, kann man trotzdem lange darauf warten, dass der Patient erwacht. Da spielen eben auch viele andere Faktoren eine Rolle: Wie funktioniert die Kommunikation zwischen Operateur und Anästhesist? Hat der Anästhesist ein Gefühl dafür, wie lange die OP noch laufen wird? Welche anderen Anästhetika wurden im Rahmen der Narkose verabreicht? (Narkose ist ein Zusammenspiel vieler Pharmaka, die sich gegenseitig potenzieren; deshalb ist es schwierig, ein einziges Mittel abzugrenzen, warum der Patient in dieser einen blöden Situation eben nicht sofort wach wird, sondern noch etwas schläft).

Der Gasverbrauch ist bei Desfluran am höchsten

Durch den niedrigen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten benötigt man auch relativ viel Narkosegas zur Aufrechterhaltung der Narkose: MAC 6,0 Vol.% (bei einem 40y/o Patienten). Bei Sevofluran liegt die MAC schon nur noch bei 2,1 Vol.%. Das bedeutet einen deutlich höheren Gasverbrauch für Desfluran.

Unter diesem Aspekt ist es teuer: In einer orientierenden Google-Suche kam ich zu folgenden Werten:

  • Desfluran: ~51€ / 100ml
  • Sevofluran: ~60€ / 100ml

Ausgehend von der MAC benötigt ein Patient mehr Desfluran als Sevofluran; somit sind die obenstehenden Zahlen vielleicht etwas irreführend; und Minimal-Flow Narkosen können mit beiden Gasen durchgeführt werden; das ist eine Frage des verwendeten Geräts.

Desfluran hat weitere unangenehme Eigenschaften: Es bildet Trifluoracetat, das immunogen ist und eine „Halothan-Hepatitis“ auslösen kann (entsprechend der Metabolisierungsrate von 0,2% sehr unwahrscheinlich, aber immerhin). Mit trockenem verbrauchtem Atemkalk kann überdies CO entstehen. Ups. Die Fluoridionen, die freigesetzt werden, sind wie bei Sevofluran nach aktueller Lage aber unbedenklich

Bei schneller Anflutung kommt es zu einer paradoxen Aktivierung des Sympathikus mit Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck, das gerade bei vorerkrankten Patienten (an Herz und Hirn) Ischämien begünstigt. Das ist einmalig bei den volatilen Anästhetika, jedoch im negativen Sinne.

Desfluran ist in der Neuroanästhesie nicht gut geeignet

Die Kopplung von CMRO2 und CBF wird aufgehoben. Aber die Erhöhung des CBF (und damit die Hirndruckerhöhung bei neurochirurgischen OPs) ist, neben Halothan mit am ausgeprägtesten. Man könnte sagen: ungünstig! Sevofluran ist hier deutlich günstiger, wenn auch nicht optimal, weil es auch leicht den CBF erhöht; na gut. In so einem Falle wären Injektionanästhetika zur Senkung von CBF und Hirndruck sämtlich zu bevorzugen (z.B. als TIVA).

Dazu kommt der untypische Verdampfer für Desfluran. Da der Siedepunkt nahezu bei Raumtemperatur liegt (~23,5°C) würde es bei konventionellem Aufbau des Vapors zu einer nicht steuerbaren Verdampfung/Gasbildung kommen: Sobald der Siedepunkt überschritten wird, wird mehr Gas abgegeben; durch die vermehrte Abgabe würde aber der Vapor wieder abkühlen (2. Gesetz von Gay-Lussac), was eine niedrigere Abgabe zur Folge hätte. Die Hersteller haben sich deshalb entschieden, den Vapor aktiv zu erhitzen auf ~39°C (bei 2atm Druck), und dann das Desfluran-Gas elektronisch gesteuert dem Hauptstrom beizumischen. Dafür ist ein höherer technischer Aufwand nötig – ergo teurer.

Es bleibt der „akademische Nutzen“. Durch die Besonderheiten des Gases und Vapors können „schöne“ verrückte Testate gehalten werden. Einen klinischen Nutzen sehe ich jedoch nicht. In allen Belangen ist Sevofluran ein „besseres“ Gas (von Xenon mal abgesehen, was sich wohl auch in naher Zukunft nicht rentieren wird).

Es ist nicht alles Stroke, was anisokor ist!

Dienst auf der Intensivstation. Angekündigt wurde ein „Stroke“. Anfang 50 Jahre alter Mann, der röchelnd am Telefon zusammengebrochen sei. Bei Eintreffen des Notarztes nicht mehr ansprechbar. Anisokorie. Hypotonie. Da alle Stroke-Units in der näheren Umgebung dicht waren, wurde der Patient zu uns gebracht. Beatmet mit einem Larynxtubus und äußerst hypoton (~70/40mmHg).

Moment: Stroke und hypoton? Sind Strokes nicht hyperton? Bayliss Effekt und so? Komisch…das passt doch nicht…?!

Jedenfalls wurde erst mal ein arterieller Zugang etabliert. Siehe da: Der Blutdruck war wirklich so schlecht. Arterenol-Perfusor dran. Als nächstes der Larynxtubus. Es quietschte so komisch über Lunge … was daran lag, dass der Larynxtubus unbemerkt unter dem Thomas-Holder disloziert war. Larynxtubus raus, Endotrachealtubus rein. Okay. Die Kollegin legte noch einen ZVK.

Ab und zu wurde der Patient ungewöhnlich zyanotisch

Zwischendurch wies der Patient eine merkwürdige Besonderheit auf: Er wurde intermittierend zyanotisch an Kopf und oberer Extremität. Erster Verdacht: Lungenembolie? Es wurde eine Echokardiographie durchgeführt. Kein erweiterter Vorhof, aber dafür ein Flüssigkeitssaum um das Herz herum. Soso.

Weitere hämodynamische Verschlechterung des Patienten. Dobutamin noch mit rein. Diesem Menschen ging es äußerst schlecht.

Das Kontroll-Echo ein paar Minuten später zeigte eine Zunahme des Flüssigkeitssaums. Und da fiel es uns wie Schuppen von den Augen: Das musste ein dissezierendes thorakales Aortenaneurysma Stanford A sein, das bis in die Carotiden hochgerissen war. Damit erklärte sich die Perikardtamponade, die neurologische Symptomatik, und die Hypotonie.

Trotz Perikardpunktion verschlechterte sich der Patient zusehends

Auch nach Perikardpunktion und dem Versuch die Therapie zu optimieren, verschlechterte sich der Zustand zusehend, bis der Patient schließlich reanimationspflichtig wurde und dann auch starb. Eine Herz-Thoraxchirurgie hatten wir sowieso nicht im Haus, und in dem Zustand hätte er auch nicht mehr transportiert werden können.

Das Problem dieses Patienten war gewesen, dass er bei Eintreffen des Notarztes nicht mehr seine Symptomatik schildern konnte, weil er da schon bewusstlos war. So stürzte sich dieser natürlich auf das naheliegendste, die Anisokorie, und führte den Patienten leider einem ungeeigneten Haus zu. Aber selbst wenn der Patient in einem Maximalversorger gelandet wäre, war sein Verlauf doch so fulminant, dass er wahrscheinlich auch in diesem Falle gestorben wäre.

Es ist aber halt doch nicht immer so Standard, wie man nach zig Notarzt-Einsätzen manchmal denken mag.

Passender Audio-Podcast:

Notarzt bezogene Fortbildungen

Mit der Novelle des RettG NW vom 25.03.2015 und der Konkretisierung durch die Ärztekammer Nordrhein ab dem April 2016 gilt nicht nur eine generelle allgemeine Fortbildungspflicht für Notärzte, sondern im Speziellen eine Pflicht, 20 Punkte bei notarztbezogenen Fortbildungen zu erreichen.

Bisher hieß es immer nur lapidar, man solle sich doch bitte ordentlich rettungsdienstlich fortbilden. Da sowieso eine Fortbildungspflicht für Fachärzte herrscht (250 Punkte in 5 Jahren), erschien das ausreichend. Natürlich stand nirgendwo, wie diese Punkte erarbeitet worden sein müssen. Man könnte eine dermatologische Fachzeitschrift abonnieren, und trotzdem ÄK konform Punkte sammeln. Dass das für eine notärztliche Tätigkeit nicht ausreichend sein könnte, kann man sich denken.

Insofern ist es positiv zu bewerten, dass eine spezielle rettungsdienstliche Fortbildung – immer noch in relativ geringem Umfang – nun verlangt wird. Interessanterweise stehen aber nirgendwo die Anforderungen an die Anerkennung solcher „notärztlichen Fortbildungen“. Weder welche Themen akzeptiert werden, noch aus welchen Punktekategorien (A,C,D,E,H?)

Fortbildungen der Kategorie „N“?

Deshalb werden letztlich die Ärztlichen Leiter Rettungsdienst der Kreise entscheiden, ob gewisse Fortbildungen notarztbezogen sind, oder nicht. Das birgt eine gewisse Heterogenität der Anerkennungen. Solange man schön zu Reanimationsfortbildungen geht und die ausgerichteten Veranstaltungen der ÄLRD besucht, sollte es ja nun keine Probleme geben. Eine letzte Gewissheit gibt es aber trotzdem nicht. Ist das von der ÄK gewollt? Man kann es fast vermuten…

Bisher hatte ich gedacht, ich kann das Problem geschickt umschiffen. Eine Mitgliedschaft in der AGNNW kostet im Jahr 60€, und man bekommt die Zeitschrift „Der Notarzt“ als Organ der BAND 6x/Jahr zugestellt, inklusive Fortbildungen: Je 3 Punkte, das entspricht 18 Punkten im Jahr, die von den Notärzten offiziell selbst vergeben werden.

Eigentlich kann es da kein Argument gegen die Anerkennung dieser Punkte geben. Gab es dann aber doch. Es seien ja nur Punkte aus Zeitschriften gewesen. Stimmt. Aber niemand hat bestimmt, wie sich die Punkte zusammensetzen müssen…

Fortbildungen sollte verlässlich überregional anerkannt werden

Ein ÄLRD ist in der Position, Punkte anzuerkennen, oder eben auch nicht. Aber er sollte das im Vorhinein über eine Veröffentlichung publik machen, damit alle Betroffenen nach diesen Spielregeln handeln können. Ansonsten wird das Kraut und Rüben und Willkür.

Noch optimaler wäre allerdings eine Stellungnahme aller ÄLRD Deutschlands, wie die Punkte erworben sein müssen. Solange das aber nicht der Fall ist, ist das leider Willkür… Denkbar wäre auch eine neue Punktkategorie für Notarzt-Fortbildungen. So schwer ist das doch nicht?

Eine Mitgliedschaft in der AGNNW lohnt sich natürlich trotzdem als Notarzt.

Quellen:

Beatmungsmodi: Welcher ist optimal?

Und hier befinden wir uns in einem Bereich der Anästhesie, der längst nicht so klar ist, wie es von manchen Kollegen propagiert wird.

Anzumerken dabei sei, dass moderne Überdruck-Beatmung niemals physiologisch ist.

Physiologische Beatmung würde über die Expansion des Thorax und eine Inspiration über einen Unterdruck entstehen (s.a. „Eiserne Lunge“). Da das aber viele Nachteile mit sich bringt (v.a.: man kommt überhaupt nicht an den Patienten ran zur Pflege, geschweige denn zu einer OP), wurde das Verfahren zugunsten der Intubation und Überdruckbeatmung verlassen.

Beatmung verursacht vielfältige Traumata

Die Traumata sind vielfältig, die durch solch eine Beatmung verursacht werden können:

  • Barotrauma (Pmax > 30mbar) durch zu hohe Spitzendrücke
  • Volutrauma (Tv > 6-8ml/kg KG) durch zu hohe Zugvolumina
  • Atelektrauma durch periodisches Eröffnen und „Zufallen“ kleiner Atemwege, vor allem im dorsalen Bereich der Lunge

Weiterhin führt eine künstliche Beatmung zur Verminderung der Totalen Lungenkapazität, einer Erhöhung des Rechts-Links-Shunts, einer Verminderung der Lungencompliance und einer Erhöhung des funktionellen Totraums.

Die Beatmung sollte möglichst atraumatisch eingestellt werden.

Es ist also absolut angezeigt, die Beatmung so wenig traumatisch wie möglich durchzuführen (atraumatisch kann gar nicht möglich sein).

Folgende Zielparameter sind dabei aktuell in der Literatur zu finden (v.a. geprägt durch die ARDSnet Studien):

  • Ppeak < 30mbar
  • Tv ~6-8ml/kg KG (Atemfrequenz entsprechend CO2 und AMV adaptiert)
  • Lieber den PEEP erhöhen als den inspiratorischen Sauerstoff (O2 ist toxisch, nicht vergessen!)
  • Driving Pressure < 15mbar (das ist der Druckunterschied zwischen PEEP und Pmax)

Häufig wird eine druckkontrollierte Beatmung bevorzugt. Dafür wird ein konstant-Druck-Generator verwendet. Der klare Vorteil ist, dass der eingestellte Druck niemals überschritten werden kann. Außerdem kann das Druckniveau über den Zeitraum der Inspiration insgesamt etwas niedriger gehalten werden, als der Spitzendruck bei vergleichbarem Tidalvolumen bei einer volumenkontrollierten Beatmung. Dafür ist der der Beatmungsdruck eher rechteckförmig, was zu einem durchschnittlich höheren Druck über den Zeitraum der Einatmung führt. Angeführt wird auch der dezelerierende Gas-Flow, der angeblich besser (=physiologischer?) sei. Dafür habe ich allerdings noch keine konstante Studienlage gefunden.

Die Alternative ist die klassische volumenkontrollierte Beatmung. Über einen konstant-Flow-Generator wird über einen definierten Zeitraum solange Volumen gegeben, bis das Ziel-Tidalvolumen erreicht ist. Bei akutem Compliance-Abfall der Patientenlunge (Patient presst, wird spastisch, Tubus ist abgeknickt etc.) würde der so erreichte Spitzendruck nun drastisch ansteigen. Deshalb gibt es die Not-Abschaltgrenze Pmax, die in der Regel bei 30mbar eingestellt wird. Grundsätzlich kann man auch mit solchen Einstellungen lungenprotektiv beatmen.

Druckkontrollierte Beatmung wird auf der Intensivstation verwendet

Auf der Intensivstation ist die druckkontrollierte Beatmung über Tage und Wochen vermutlich aber vorteilhaft, weil sich der absolute Spitzendruck schon etwas reduzieren lässt. Nach persönlicher Erfahrung liegt der Ppeak-Unterschied zwischen VCV und PCV bei etwa 1-2mbar.

Als Hybrid-Verfahren gibt es auch noch die volumenkontrollierte Druck-Beatmung (Bei Dräger ist das : Volume Autoflow, oder woanders auch PRVC=Pressure regulated volume control). Das Tidalvolumen wird wie bei der volumenkontrollierten Beatmung eingestellt, aber die Maschine gibt eine Druckkurve aus wie in der Druck-Beatmung, misst die resultierenden Tidalvolumina und passt die Druckniveaus anhand des eingestellten Tv ein. Ein sehr elegantes Verfahren, wenn man die Vorzüge beider Verfahren kombinieren möchte.

Im OP bei kurzzeitigen Beatmungen scheint sich aber kein Verfahren vom anderen großartig zu unterscheiden, was die Komplikations- oder Traumaraten angeht. Die Patienten sind meist mehr oder weniger lungengesund und werden nur kurz beatmet, maximal ein paar Stunden. Solange man die allgemeinen Zielwerte (s.o.) einhält, bin ich der Meinung, dass auch nichts gegen eine volumenkontrollierte Beatmung spricht.

Im Gegenteil: Wenn sich die Patientencompliance im Rahmen der OP ständig ändert wegen Schmerzreizen, OP-Druck im Abdomen  und ähnlichem, kann ich auf diese Weise eine konstante Beatmung gewährleisten (solange der Pmax korrekt eingestellt ist). In der Druckkontrollierten Beatmung muss ich händisch häufig die Beatmung nachjustieren, weil sie aus dem Gleichgewicht gerät (Stichwort: Laparoskopische OPs).

Volumenkontrollierte Beatmung bei Larynxmasken ist problemlos möglich

Auch die Beatmung mit einer Larynxmaske ist volumenkontrolliert völlig problemlos möglich, solange der Spitzendruck nicht über 20mbar ansteigt. Bei Einstellung der korrekten Abschaltgrenze ist damit ist das Hauptargument für die PCV-Anhänger bei Larynxmasken entkräftet. Im Zweifel ist VCV sogar vorteilhaft, weil es längere Zeit auch niedrigere Druckniveaus hat als bei PCV, wo kontinuierlich ein etwas höherer Druck gehalten wird. Ob das tatsächlich einen Einfluss auf die Gasleckage oder Fehlbeatmungen in den Magen zur Folge hat, kann ich aber nur mutmaßen…

Wie dargestellt führen viele Wege nach Rom. Grundsätzlich das eine oder andere Verfahren zu verdammen ist aber der falsche Weg. Man kann in diesem Zusammenhang auch viel von persönlichen Vorlieben und „Schule“ sprechen; eine differenziert Bewertung von Beatmung sollte man sich aber nicht nehmen lassen. Die Realität ist manchmal komplizierter, als manche Kollegen sich das wünschen würden.

Passender Audio-Podcast: http://anae-doc.de/download/anae-doc-cast-06-beatmung-ards-hoerprobe/

Sedierung gegen sedierten Patienten

Einsatz zu einem kleinen Büro. 20 Minuten Anfahrt. Bei Ankunft war der RTW bereits vor Ort. Es wurde eine Anfang 30 Jahre alte Frau vorgefunden, auf dem Rücken liegend, mitten im Büro. Atmung und Puls regelmäßig. Bewusstsein fraglich: Die Augen waren spontan geöffnet, jedoch gelang keinerlei Kommunikation und die Patientin fixierte nicht auf Gegenstände oder Personen.

Der Hergang wurde wie folgt geschildert: Es habe einen lauten Knall gegeben und dann sei die Patientin in der Kaffeeküche zusammengebrochen. Vermutlich habe sie sich dabei den Kopf gestoßen.

Ich sprach die Patientin laut und deutlich an, ohne Reaktion. Ich fragte sie, ob sie mich verstehen könne – da nickte sie mit dem Kopf, ohne verbal zu antworten.

Zu diesem Zeitpunkt lag ein neurologisches Geschehen nahe. Nach Basismonitoring, das völlig unauffällig war, spritzte ich ihr fraktioniert erst 3 und dann noch mal 2mg Midazolam in der Annahme eines fokal epileptischen Anfalls, der den initialen Sturz in der Kaffeebude ausgelöst hatte. Augenblicke später besserte sich die Vigilanz der Patientin deutlich und sie fing auch wieder an mit uns zu sprechen. Vom Aspekt her wurde sie wacher, obwohl sie schon etwas müde war nach dem Midazolam. Zur weiteren Abklärung wurde sie in eine neurologische Fachklinik verbracht.

Pulsoxymetrie – Funktionsweise, physikalische Grundlagen

Sauerstoffsparnarkose

Schon mal probiert, folgende Beatmungseinstellungen vorzunehmen? (Das geht tatsächlich beim Beatmungsgerät eines namhaften Herstellers)

Flow: 0,2L/min ; O2: 21%

Das ergibt unglaubliche 42ml Sauerstoff pro Minute. Wir wollen es ja bloß nicht übertreiben. Im übrigen ohne Sicherung. Für Säuglinge und Neugeborene eine gute Sache, ohne Sicherung bei Erwachsenen etwa 200-250ml O2 zu wenig in der Minute. Sinnvoll und verständlich. wenn das Gerät für alle Altersstufen einsetzbar sein soll.

Aber wenn man schon das Alter eingeben kann – warum nicht auch eine altersadaptierte O2-FG-Grenze vorgeben, ähnlich des N2O-ORC? Das muss doch mit der Software problemlos lösbar sein?

So bleibt einem nur: Aufmerksam sein, Alarmgrenzen ordentlich scharf stellen, und das Leck im Auge behalten.

Links:

PONV und -Prophylaxe: Rationale?

Im OP-Alltag halten sich immer noch viele Halbwahrheiten und „persönliche Erfahrungen“, was die Inzidenz und das Auslösen von PONV (postoperative nausea and vomiting) angeht. Laparoskopische Eingriffe per se sollen eine solche zum Beispiel auslösen können. Oder Propofol soll antiemetisch wirksam sein. Als Risikofaktoren werden einige angeführt.

Wenn man aber nach Miller’s Anesthesiology geht, ist das alles viel Schabernack, und wenig Evidenz (Ich empfehle bei tiefergehendem Interesse das PONV-Kapitel im Miller: Sehr detailliert und gut nachvollziehbar geschrieben, untermauert mit der nötigen Evidenz). Im folgenden beziehe ich mich darauf.

Risikofaktoren für Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen sind von Apfel et al. identifiziert worden, mit einer ziemlich guten Korrelation zwischen Anzahl der Faktoren und PONV Inzidenz (jeweils etwa 20%). Das sind im einzelnen:

  • Weibliches Geschlecht
  • Nichtraucher
  • Neigung zu Übelkeit, schon mal postoperative Übelkeit gehabt oder Reisekinetose(!)
  • hoher postoperative Opioidbedarf

Es liegt in meiner Hand, wieviel Schmerzmittel ich verabreiche

Zum letzten Punkt möchte ich anfügen, dass man das als Anästhesist durchaus beeinflussen kann (und sollte). Wenn ich einen stark schmerzhaften Eingriff betreue (z.B. Knie-TEP ohne Schmerzkatheter, Hallux valgus-OP), liegt es in meiner Hand, wieviele Schmerzmittel in welchem Schema ich während der Narkose verabreiche. Die Übelkeit entsteht, wenn ein Spitzenspiegel im Blut des Patienten erreicht wird – wenn ich während der Patient noch schläft langwirksame Opiate gegeben habe, kann ich das vermeiden. Außerdem ist es ja meine Aufgabe, den Patienten gut vor Schmerzen abzuschirmen; da können auch adjuvant weitere Substanzen in Erwägung gezogen werden, z.B. Clonidin oder Ketamin zur Supplementierung der Opiatwirkung.

Weitere Auslöser für PONV sind im Prinzip alle Narkosegase (-flurane, auch Lachgas). Die antiemetische Wirkung von Propofol ist umstritten – aber es löst immerhin keine Übelkeit aus!

Nur zwei Operationen sind nachweislich mit PONV vergesellschaftet

Operationen werden viel diskutiert, jedoch konnte nur für die laparoskopische Cholezystektomie und Strabismus-OPs bei Kindern eine signifikante Korrelation gezeigt werden. Gynäkologische Operationen (aus operationstechnischer Sicht) sind kein Auslöser für PONV; aber das operierte Klientel erfüllt natürlich deutlich mehr Risikofaktoren nach Apfel, als junge Männer mit Frakturen in der Unfallchirurgie.

In einem netten Cochrane-Review wurde aus 737 Studien die Effektivität und nötige Dosierung von PONV-Prophylaktika ermittelt[1]. Im gemittelten Vergleich reduziert im Prinzip jedes Antiemetikum die PONV-Inzidenz um circa 30%. Ondansetron etwas mehr, und MCP etwas weniger. Die Unterschiede in den Nachkommastellen der RRR sind jedoch nicht als wirklich relevant einzustufen!

(Leider befindet sich das Review aktuell in Überarbeitung, weil offensichtlich eine Reihe von zugrunde liegenden Studien zurückgezogen werden musste – vielleicht sieht das Bild in ein paar Monaten anders aus. Ich werde das im Auge behalten.)

[1]http://www.cochrane.org/CD004125/ANAESTH_drugs-preventing-nausea-and-vomiting-after-surgery

Larynxmaske: Cuffdruck?

Was soll das denn jetzt? Cuffdruck bei einer Larynxmaske? Ist der Kerl jeck?

Bei Endotrachealtuben wird grundsätzlich der Cuffdruck mit einem Manometer geprüft, um Schleimhautnekrosen zu vermeiden (um so wichtiger, wenn es sich um eine Lachgas-supplementierte Narkose handelt, wo das N2O kontinuierlich in den Cuff diffundiert, und sich der Druck im Lauf der Narkose sogar noch erhöht!).

Schon in zwei Krankenhäusern ist es mir jetzt passiert, dass dasselbe Prinzip aber nicht für Larynxmasken galt.

Die Maske leicht vorgeblockt einführen

In Lehrbüchern steht zum Cuffdruck bisweilen so etwas wie: Die Maske leicht vorgeblockt einführen (hierzu gibt es verschiedene Techniken, die ich als bekannt vorraussetzen möchte), und dann milliliterweise mit Luft blocken, bis beim Beatmen kein Nebengeräusch / Atemgeräusch mehr zu hören ist.

In der Praxis sind mir zwei andere Varianten begegnet. Erstens: Mit Gewalt so viel Volumen in den Cuff pusten, wie möglich. Das wird gerechtfertigt mit der Aufschrift auf der Verpackung: P <= 40ml (LAMA #5). Dass das aber ein Maximal-Volumen ist, wird übersehen. Da werden dann bei jedem Patienten, egal wie sein Hals anatomisch von innen aussieht, immer 40ml Luftvolumen appliziert. Mir ist es schon passiert, dass ich bei so einem prall gespannten Cuff eine 20ml Spritze angesetzt habe, und allein vom Druck der Stempel hinten beinah aus der Spritze geflogen ist!

Hohe Cuffdrücke führen zu Schleimhautschäden

Unnötig zu erwähnen, dass zu hohe Cuffdrücke Schleimhautschäden, Blutungen, Heiserkeit, bis hin zu venösen Abflussstörungen der Zunge verursachen können!

Die zweite Variante ist das Platzieren einer bereits vom Hersteller vorgeblockten Larynxmaske, ohne folgende Druckkontrolle. Durch den augeblasenen Cuff ist die Maske natürlich schwieriger zu platzieren bzw. an den Zähnen vorbeizubugsieren.

Die wichtigste Message ist: Die Gleichung „Mehr Cuffvolumen = mehr Dichtigkeit der LAMA“ ist falsch!

Die Hals-Anatomie eines jeden Menschen ist unterschiedlich. Deshalb passt auch jedem Menschen die Larynxmaske nicht in derselben Weise. Dasselbe Cuffvolumen resultiert daher in unterschiedlichen Cuffdrücken! Man muss sich also dringend vom Cuffvolumen als Stellgröße verabschieden und stattdessen den Cuffdruck nehmen, da dieser letztlich auf die Schleimhäute wirkt und bestimmt, wie elastisch sich die Larynxmaske an die Halsweichteile anmodelliert.

AMBU hat eine ganze Broschüre zu dem Thema herausgebracht, weil das Thema offensichtlich nicht nur nach meiner Erfahrung, sondern generell, aktuell ist:

[1]

In obenstehender Grafik ist der Cuffdruck in cmH2O in Korrelation gesetzt zum OLP (Oropharyngealen Leak Pressure). Das ist der derjenige Beatmungsdruck, bei dem unter Beatmung eine Luftleckage über den Mund wahrnehmbar ist.

Im Bereich bis etwa 60cmH2O Cuffdruck ist der Zusammenhang zum OLP nahezu linear: Hier stimmt es tatsächlich: Mehr Cuffdruck = höhere mögliche Beatmungsdrücke. Danach nimmt der maximal mögliche Beatmungsdruck aber schon wieder ab!

Mehr Druck heißt nicht mehr Dichtigkeit!

Das heißt, dass der Reflex bei Undichtigkeit der Larynxmaske, mehr Volumen in den Cuff zu geben, sogar kontraproduktiv ist!

Ein rigider Cuff, weil er völlig überblockt wurde, kann sich natürlich schlechter an die Weichteile anmodellieren. Eigentlich logisch.

Außerdem muss ich noch einmal auf die Beschreibung der Kenndaten durch den Hersteller zurück kommen. Er beschreibt ein Maximal-Cuffvolumen; wenn dieses aber appliziert wird, resultiert das regelhaft in viel zu hohen Cuffdrücken. Deshalb steht direkt daneben auch: Pmax <=60mbar (basierend auf der oben referenzierten Untersuchung).

Das bedeutet: Die Stellgröße ist der Cuffdruck. Ideal sind 40-60mbar anzusehen, weil sie die höchste Dichtigkeit versprechen. Keinesfalls sollte das maximale Cuffvolumen überschritten werden; in der Regel reichen geringere Volumina, um den erforderlichen Druck zu erreichen.

Und wenn die Maske jetzt wirklich undicht ist, und der Cuffdruck aber stimmt?

Narkose vertiefen, Sitz der LAMA prüfen, Kopf weiter überstrecken, evtl. leicht seitlich lagern.

Wenn immer noch keine Besserung – entweder Toleranz des Lecks oder Intubation.

Quellen:

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