Neue Fuhre mit Podcasts

Die nächsten 5 Podcasts sind fertig gestellt! Aktuell bieten wir bereits 2 1/2 Stunden Informationsmaterial zu Anästhesie-relevanten Themen (für Weiterbildung, Facharztprüfung und das DESA) an.

Wie gewohnt, können die Hörproben über die Homepage unter Download bezogen, oder über die Soundcloud direkt abgespielt werden (s. Player auf der rechten Seite).

Bei Interesse freue ich mich über eine direkte Kontaktaufnahme über das Kontaktformular.

SBAR – Kommunikation im Krankenhaus

Das SBAR Konzept in der Krankenhauskommunikation

Die US-Navy hat bereits in den 1960er Jahren erkannt, dass in kritischen Bereichen eine klare Kommunikation essentiell ist. Bei denen ging es um Prozesse an Bord von U-Booten und damit verbundene Entscheidungen, die vielleicht auch zur Zündung einer Atombombe hätte führen können. Es entstand das SBAR-Konzept:

  • Situation: Was ist das Grundproblem? Wo stehen wir?
  • Background: Was ist noch wichtig bei diesem Patienten zu wissen?
  • Assessment: (Untersuchungs-)Befunde, Drainagen, Medikamente?
  • Recommendation: Wie soll es weitergehen? Was gibt es noch zu tun.
Continue reading

Jet-Ventilation

Heute etwas zu einem wenig etablierten Verfahren in der allgemeinen Anästhesie-Praxis. Es handelt sich um die Jet-Ventilation, die man entweder durch die Punktion der Trachea oder transtracheal durchführen kann.

Einsatzbereiche sind der schwierige Atemweg und HNO-Eingriffe

Die wichtigste Indikation vielleicht ist der schwierige Atemweg als eine Möglichkeit, eine „Cannot Ventilate cannot Intubate“ Situation zu beherrschen, in der mit herkömmlichen Mitteln der Patient nicht beatmet werden kann – ergo in Notfallsituationen.

Mit einer möglichst großen Venenverweilkanüle wird die Trachea punktiert, bis Luft aspirabel ist, und dann per Jet-Ventilator der Patient beatmet.

Ein weiterer Einsatzbereich sind elektive Eingriffe, bei denen Operateur und Anästhesist um den Atemweg konkurrieren. Klassischerweise ist dies der Fall bei Eingriffen in der Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, und dort spezifisch bei starren Bronchoskopien um zum Beispiel Fremdkörper aus den Atemwegen zu entfernen. Das Bronchoskop besitzt einen eigenen Beatmungskanal, über den beatmet werden kann.

Continue reading

Anae-Doc Video: Blutdruckmessung

Podcasts auf Soundcloud verfügbar

Ab sofort sind die Podcasts auch als Stream auf Soundcloud verfügbar:

Direktlinks:


Ganze Ausgaben: https://soundcloud.com/user-129396346/sets/anae-doc-casts

 


Hörproben: https://soundcloud.com/user-129396346/sets/anae-doc-cast-horproben

 

Ein RSS-Feed ist auch verfügbar: http://feeds.soundcloud.com/users/soundcloud:users:545809341/sounds.rss

Zum Download stehen die Ausgaben auch: http://anae-doc.de/podcasts/download/

 

Es sind auch wieder fünf neue Ausgaben in Arbeit: Die Skripte sind fertig, es fehlen aber noch die Aufnahmen und das Mastering. Es wird auf jeden Fall weitergehen!

Zusatzbezeichnung Notfallmedizin – bald in NRW

Mit 01.01.2019 soll nur noch die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin in Nordrhein-Westfalen durch die Ärztekammer erteilt und die Fachkunde Rettungsdienst abgeschafft werden.

Bisher gab es zwei Wege, um Notarzt zu werden. Der Fachkundenachweis konnte nach 10 lebensrettenden Einsätzen und ein paar anderen, relativ leicht zu erreichenden Kennzahlen, beantragt werden – und gegen Entrichtung einer Gebühr wurde man Notarzt. Ohne Prüfung! Das muss man sich mal vorstellen! Insofern ist es äußerst sinnvoll, das abzuschaffen. Zum einen tut man damit den Empfehlungen der Bundesärztekammer genüge, und zum anderen erhöht man damit hoffentlich die Qualität der eingesetzten Notärzte.

Die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin muss mit einer Prüfung abgeschlossen werden

Die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin muss vor allem mit einer Prüfung abgeschlossen werden. Ansonsten wird für viele Kompetenzen nur noch verlangt, dass man sie beherrschen muss, egal wieviele man nachweisen könnte. Das ist alles gut und sinnvoll.

Es können sich aber auch Probleme daraus ergeben. Aspiranten können die Prüfung meiden oder sogar durchfallen (was jetzt an sich nicht schlimm ist, wenn man den Qualitätsaspekt im Kopf hat). Es könnte passieren, dass nicht so viele Kollegen „nachkommen“. Wer fährt denn überproportional häufig Notarzt? Meist sind es die jungen Kollegen in Weiterbildung, die einen Großteil der Dienste abdecken.

Im Kammerbezirk Rheinland-Pfalz gab es vor gar nicht so langer Zeit dieselbe Bestrebung, aber nach kurzer Phase wurde zurückgerudert, weil es offensichtlich Probleme gab (auf die nie jemand öffentlich näher eingegangen wäre).

Interessant an dieser Stelle ist auch die Tatsache, dass die Notarztbezogenenn Fortbildungen zwar gefordert werden, aber nicht von der Ärztekammer als solche ausgewiesen werden (z.B. Kategorie „N“ oder so 😉 ), und der erste Nachweiszeitraum verstrich ohne Konsequenzen. Stattdessen wurde die Frist zwei Jahre nach hinten verschoben. Scheinbar gibt es eine ganze Reihe von Kollegen, die nicht nachgewiesen hatten. Es wurde aber nicht durchgegriffen, sondern stattdessen gab die Ärztekammer nach.

Abwarten, und Tee trinken

Spannend ist es auf jeden Fall, was da im Moment passiert, und wir müssen mal schauen, wohin uns das bringt. Die Notärzte werden sicher nicht aussterben. Ob die Fachkunde im bevölkerungsreichen Bundesland NRW abgeschafft bleibt, ob die Nachfrage das Angebot einholen wird. Oder vielleicht wird sie doch wieder eingeführt…? Wer weiß?

Links:

Etomidat – Gift in der Anästhesie?

Etomidat
Strukturformel von Etomidat, Quelle: Wikipedia

Das gute alte Etomidat.

Zunächst ein paar pharmakologische Eckpfeiler. Es ist in einer Soja-Fettemulsion gelöst, der pH Wert ist 7,0. Es ist ein Imidazolderivat (wie Clonidin) und ein Razemat, bestehend aus R- und S-Etomidat, wobei nur das R-(+)-Enantiomer wirksam ist. Die Plasmabindungsrate, vor allem an Albumin beträgt 80%. Laut der Free Drug Hypothese ist nur ungebundenes Pharmakon wirksam. Der Abbau findet ausschließlich hepatisch statt durch Esterhydrolyse und N-Desalkylierung; es werden nur unwirksame Metabolite produziert.

Soja ist in Propofol und Etomidat

Interessant sind mehrere Dinge. Zum einen die Sojaemulsion: Es ist genau wie Propofol auch gelöst – jedoch steht im Beipackzettel nichts von einer Kontraindikation „Sojaallergie“. Verrückt – wie kann das sein? Wobei das mit Propofol und der Sojaallergie sowieso eine viel kompliziertere (und in der Praxis unaufgeregtere) Sache ist, als man aus den Büchern meinen könnte, aber das führt ein wenig weit.

Etomidat führt vor allem zu einer telenzephalen Suppression, vermutlich wie alle Hypnotika vor allem über die Aktivierung von GABAergen inhibitorischen Rezeptoren (GABAa: ionotrope Chlorid-Kanäle; keine Wirkung an den metabotropen GABAb-Rezeptoren).

Die Einleitungsdosis beträgt laut Fachinformation 0,2-0,3mg/kg KG, also quasi wie eine entsprechende Propofoldosis geteilt durch 10 – als Eselsbrücke vielleicht leichter zu merken. Während der Patient einschläft kann es typischerweise zu enthemmend getriggertern Muskelfaszikulationen kommen, ohne dass dem Krampfpotentiale im EEG entsprechen. Das ist übrigend bei Propofol auch möglich, jedoch deutlich seltener. Es wird vor allem auf die anfangs ungleichmäßige Inhibition von Neuronen geschoben, sodass bestimmte Bereiche erst enthemmt werden (und zu Faszikulationen führen), bevor sie auch gehemmt werden.

Etomidat ist relativ kreislaufstabil

Der große Vorteil von Etomidat ist seine relative Kreislaufstabilität. Relativ deshalb, weil es selbst auch zu einer Kreislaufdepression führt, jedoch deutlich geringer ausgeprägt als bei den anderen Einleitungshypnotika. Aus diesem Grunde wurde es eine ganze Weile als Einleitungsmedikament der ersten Wahl gebraucht. Stabile Narkosen sind schließlich immer ein Ziel der Anästhesie. Je stabiler der Verlauf des Blutdrucks ist, desto weniger Komplikationen sind nachher zu befürchten. Das betrifft vor allem die kardiale und cerebrale Perfusion aber natürlich auch die Nieren und die Peripherie. Schlaganfall und Herzinfarkt sind harte Endpunkte, die man auf jeden Fall vermeiden möchte.

Der Grund, warum das Mittel aber dann aus der Praxis fast verschwunden ist, ist die gefürchtete Nebennierensuppression. Diese geschieht ohne Zweifel: Etomidat hemmt direkt die 18a-Hydroxylase, sowie die 11b-Hydroxylase. Dadurch kommt es zu einem Medikamenten-induzierten Cortisolmangel, der sich prognostisch schlecht auf das Patientenoutcome auswirken kann. Die Konsequenz aus der Praxis ist, das Mittel einfach gar nicht mehr zu verwenden.

Auch heute können Patienten von Etomidat profitieren

Persönlich bin ich aber der Meinung, dass bestimmte Patientengruppen sicherlich auch heute noch von solch einer Narkoseeinleitung profitieren. Gerade Patienten mit schlechten Gefäßen, schlecht eingestelltem Hypertonus, höhergradig eingeschränkter Durchblutung am Myokard und der Pumpfunktion profitieren exorbitant von einem stabilen Blutdruck. Jede Schwankung nach oben wie auch nach unten kann zu einer Dekompensation führen.

Es gibt natürlich immer mehrere Wege um ans Ziel zu kommen. Man könnte zum Beispiel vorsichtig Propofol mit kleinen Boli titrieren, bis der Patient schläft, und viel Opiat zum Abschirmen geben. Genauso gut kann man aber auch Etomidat geben – denn der Patient wird nicht wegen einer achtstündigen NNR-Suppression kardiale Komplikationen entwickeln, sondern wegen einer Minderperfusion des Myokards Ischämien entwickeln und entsprechend sein Mortalitätsrisiko erhöhen.

Bei Notfallpatienten sehe ich die ganze Sache noch ein wenig entspannter. Gerade im Notfall hat man sowieso Probleme, den Blutdruk im Rahmen einer Notfallnarkose gut zu steuern – verglichen mit den gechützten Bedingungen im OP. Da kommt mir so ein Mittel doch gerade recht.

Bitte nicht falsch verstehen – Etomidat sollte man wegen der bekannten NNR-Suppression nicht mit der Gießkanne verteilen. Aber ich bin der Überzeugung, dass das Mittel zu Unrecht kategorisch verteufelt wird. Unter bestimmten Bedingungen gibt es Patientengruppen, die davon profitieren können. Außerdem gehört in die Ausbildung von Anästhesisten wohl mehr als nur ein Einleitungshypnotikum (das wär wohl heutzutage Propofol).

Anae-Doc Cast 02: Akutes Nierenversagen

Zum Download und bald auch für mehr Podcasts, hier hin gehen: http://anae-doc.de/podcasts

Geisterstunde

Im 24 Stunden Dienst im Krankenhaus, kurz nach Mitternacht, geht der Funk für den Herzalarm. Einsatzstichwort: „Pforte“. Mit Vollgas durch das Treppenhaus und rein ins Foyer. Das Bild, was sich darstellte, hätte auch aus eine typischen Hollywood-Horror-Film stammen können: Ein Mann liegt auf dem Bauch in einer großen dunkelroten Blutlache im Eingangsbereich des Krankenhauses, direkt hinter den Schiebetüren. Er hat es gerade noch so über die Schwelle zu uns geschafft.

Treffen sich ein Internist und ein Chirurg

Dann treffen die anderen Alarmierten ein: Diensthabender Internist und Chirurg, sowie Ambulanz- und Intensivschwester.
„Wo kommt das ganze Blut her?“

Offensichtlich war nichts auszumachen. Der mitt-dreißigjährige Mann trug nur ein Hemd und eine Unterhose, aber ansonsten nichts. Keine Schuhe, keine Hose. Die Beine sind blutig, und er liegt in einer großen Blutlache.

Blutdruck und Puls sind stabil und der Mann ist kontaktibel. Trotzdem wird der Patient mit Viggos gespickt (grün, orange, alles mögliche). Dann wird er auf die Trauma-Liege verfrachtet (weil die einen Gummi-Bezug hat und Kein Bettlaken, was nachher völlig versaut wäre).

Alle Akteure fahren auf die Intensivstation zur weiteren Untersuchung. Eine große oder dramatische Blutungsquelle war nicht auszumachen. Lediglich ein Loch im Bereich der Gesäßmuskulatur, das etwa 0,5-1cm im Durchmesser ausmachte. Der Chirurg steckte seinen Finger zur Sondierung hinein und meinte dann nur noch: „An meiner Fingerspitze fühle ich was“. Da war der Finger aber bis zum Anschlag in der Pomuskulatur verschwunden.

Unfall während des Deutschland-Spiels

Der Patient gab auch etwas Auskunft. Das Deutschland-Spiel an diesem Abend habe er auf dem Balkon geschaut, und wollte sich etwas aus der Küche holen. Das Antennenkabel für den Fernseher hatte er aber quer durch die Wohnung gespannt. Es kam, was kommen musste: Er stolperte über das Kabel und stürzte in den gläsernen Wohnzimmertisch. Da das dann schon ordentlich geblutet habe, dachte er sich, dass er doch mal ins Krankenhaus gehen sollte damit. Warum sollte man auch einen Krankenwagen rufen, wenn man nur fünf Gehminuten entfernt wohnt? So machte er sich also auf den Weg, in der Dunkelheit, mit blutüberströmten Beinen und Gesäß, nur in Unterhose und Hemd, zum Krankenhaus. Um Mitternacht.

Na gut. Also ab ins Röntgen. Es zeigte sich ein großes keilförmiges „Stück“, das tief in seiner Pobacke steckte. Operation! Hinzuziehen des Oberarztes.

Umlagerung auf die OP-Trage, Einleitung der Narkose, Drehung in Bauchlage, um überhaupt an die Stelle heran zu kommen. Der Unfallchirurg hatte eine winzige Öffnung, durch die er letztendlich eine keilförmige Glasscherbe mit den ungefähren Maßen 3cm x 12cm entfernte! Dass das Ding dem armen Kerl nicht in sein kleines Becken vorgedrungen war, war auch alles. Es wurde dann noch etwas koaguliert und dann war die OP fertig.

Ausleitung der Narkose. Drehung zurück in Rückenlage. Überlagerung in das Patientenbett in der Schleuse. In diesem Moment rann dem Patienten, trotz eingebrachter Tamponade!, das Blut zwischen den Beinen hervor. Offensichtlich war die Blutstillung nicht erfolgreich gewesen und ein oder zwei große Gefäße immer noch offen nach dem Glasscherben-Trauma.

Alles wieder auf Anfang

Also wieder zurück auf die OP-Trage, Narkoseeinleitung, Drehung auf den Bauch. Nun kam noch der diensthabende allgemeinchirurgische Oberarzt hinzu. Und diesmal wurde alles gut.

Als der Patient nun wieder in seinem Bett lag, blutete es nicht mehr. Allerdings hatte irgendjemand das Muskelrelaxans, das mit auf meinem Tablett lag, gespritzt, und das wirkte immer noch (Atracurium). Deshalb musste ich den Patienten, beatmet mit Beatmungsbeutel, auf die Intensivstation fahren, und konnte ihn dann schlussendlich etwa gegen 6 Uhr morgens extubieren.

Da der Mensch jung und sportlich war, hat er das alles gut überstanden. Aber das war nun wirklich ein Highlight – zur Geisterstunde!

Desfluran – zeitgemäß?

Verrückte Sache – wenn man sich mit den volatilen Anästhetika genauer beschäftigt, muss man sich nach einiger Zeit unweigerlich fragen: Warum gibt es überhaupt Desfluran, und warum wird es noch verwendet?

Zunächst der pharmakologische Nutzen: Es hat einen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten von 0,42. Das ist niedriger als bei allen anderen Inhalationsanästhetika, selbst niedriger als Lachgas (0,47). Das nächste Gas, was da heran kommt, ist erst Sevofluran mit einem Koeffizienten von 0,65.

Schlechte Blutlöslichkeit bedeutet gute Steuerbarkeit

Der Vorteil liegt also auf der Hand: Durch die schlechte Blutlöslichkeit (niedrige Potenz) flutet Desfluran besonders schnell an und ab; man soll die Narkose deshalb also besonders gut steuern können. Steuerbarkeit ist in der Anästhesie immer so ein Zauberwort, auf das alle Kollegen abstellen. Dass früher auch Narkosen mit Isofluran völlig problemlos durchgeführt werden konnten (BGVK 1,2), wird da gerne verschwiegen.

Wenn man den Gastopf bei Desfluran zu spät schließt nach längerer OP-Dauer, kann man trotzdem lange darauf warten, dass der Patient erwacht. Da spielen eben auch viele andere Faktoren eine Rolle: Wie funktioniert die Kommunikation zwischen Operateur und Anästhesist? Hat der Anästhesist ein Gefühl dafür, wie lange die OP noch laufen wird? Welche anderen Anästhetika wurden im Rahmen der Narkose verabreicht? (Narkose ist ein Zusammenspiel vieler Pharmaka, die sich gegenseitig potenzieren; deshalb ist es schwierig, ein einziges Mittel abzugrenzen, warum der Patient in dieser einen blöden Situation eben nicht sofort wach wird, sondern noch etwas schläft).

Der Gasverbrauch ist bei Desfluran am höchsten

Durch den niedrigen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten benötigt man auch relativ viel Narkosegas zur Aufrechterhaltung der Narkose: MAC 6,0 Vol.% (bei einem 40y/o Patienten). Bei Sevofluran liegt die MAC schon nur noch bei 2,1 Vol.%. Das bedeutet einen deutlich höheren Gasverbrauch für Desfluran.

Unter diesem Aspekt ist es teuer: In einer orientierenden Google-Suche kam ich zu folgenden Werten:

  • Desfluran: ~51€ / 100ml
  • Sevofluran: ~60€ / 100ml

Ausgehend von der MAC benötigt ein Patient mehr Desfluran als Sevofluran; somit sind die obenstehenden Zahlen vielleicht etwas irreführend; und Minimal-Flow Narkosen können mit beiden Gasen durchgeführt werden; das ist eine Frage des verwendeten Geräts.

Desfluran hat weitere unangenehme Eigenschaften: Es bildet Trifluoracetat, das immunogen ist und eine „Halothan-Hepatitis“ auslösen kann (entsprechend der Metabolisierungsrate von 0,2% sehr unwahrscheinlich, aber immerhin). Mit trockenem verbrauchtem Atemkalk kann überdies CO entstehen. Ups. Die Fluoridionen, die freigesetzt werden, sind wie bei Sevofluran nach aktueller Lage aber unbedenklich

Bei schneller Anflutung kommt es zu einer paradoxen Aktivierung des Sympathikus mit Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck, das gerade bei vorerkrankten Patienten (an Herz und Hirn) Ischämien begünstigt. Das ist einmalig bei den volatilen Anästhetika, jedoch im negativen Sinne.

Desfluran ist in der Neuroanästhesie nicht gut geeignet

Die Kopplung von CMRO2 und CBF wird aufgehoben. Aber die Erhöhung des CBF (und damit die Hirndruckerhöhung bei neurochirurgischen OPs) ist, neben Halothan mit am ausgeprägtesten. Man könnte sagen: ungünstig! Sevofluran ist hier deutlich günstiger, wenn auch nicht optimal, weil es auch leicht den CBF erhöht; na gut. In so einem Falle wären Injektionanästhetika zur Senkung von CBF und Hirndruck sämtlich zu bevorzugen (z.B. als TIVA).

Dazu kommt der untypische Verdampfer für Desfluran. Da der Siedepunkt nahezu bei Raumtemperatur liegt (~23,5°C) würde es bei konventionellem Aufbau des Vapors zu einer nicht steuerbaren Verdampfung/Gasbildung kommen: Sobald der Siedepunkt überschritten wird, wird mehr Gas abgegeben; durch die vermehrte Abgabe würde aber der Vapor wieder abkühlen (2. Gesetz von Gay-Lussac), was eine niedrigere Abgabe zur Folge hätte. Die Hersteller haben sich deshalb entschieden, den Vapor aktiv zu erhitzen auf ~39°C (bei 2atm Druck), und dann das Desfluran-Gas elektronisch gesteuert dem Hauptstrom beizumischen. Dafür ist ein höherer technischer Aufwand nötig – ergo teurer.

Es bleibt der „akademische Nutzen“. Durch die Besonderheiten des Gases und Vapors können „schöne“ verrückte Testate gehalten werden. Einen klinischen Nutzen sehe ich jedoch nicht. In allen Belangen ist Sevofluran ein „besseres“ Gas (von Xenon mal abgesehen, was sich wohl auch in naher Zukunft nicht rentieren wird).