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Atelektasen et al.

 

Atelektasen sind Feinde in der Anästhesie. Sehr böse. Nur Probleme. Oder nicht?

Es sind nicht belüftete Areale in der Lunge, das heißt: „zusammengefallenes Lungengewebe“ bzw. kollabierte Alveolen. Es können nur kleine Bereiche kollabiert sein, oder sogar eine gesamte Lunge (Totalatelektase).

Die Lunge wird grundsätzlich immer mehr oder weniger perfundiert. Wenn aber perfundierte Bereiche nicht ventiliert werden, kann das dort vorbei strömende Blut nicht mit Sauerstoff angereichert werden (das passiert in atelektatischen Bereichen). Es entsteht ein Ventilations-Perfusions-Mismatch und eine Vergrößerung des Rechts-Links-Shunts. Eine verschlechterte Oxygenierung des daran hängenden Körpers resultiert.

Die Ursachen können vielfältig sein:

  • Verlust von Surfactant, das die Oberflächenspannung normalerweise herabsetzt und so einen Kollaps der Alveolen verhindert (zum Beispiel im ARDS oder bei hohen Sauerstoffpartialdrücken der Fall)
  • direkte Kompression von Lungengewebe, zum Beispiel durch Tumore oder Ergüsse
  • Obstruktion von Lungenbereichen, zum Beispiel durch Sekrektverlegung oder Fremdkörper
  • Resorptionsatelektasen durch zu hohe inspiratorische Sauerstoffgaben

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Malignes neuroleptisches vs. Serotonin-Syndrom

 

Im folgenden Beitrag soll es um zwei seltene Syndrome gehen, die aber notfallmedizinisch und in der Notaufnahme relevant sein können.

„Serotonin-Sturm“; Heike C. Ewert

Weil beide Syndrome relativ unspezifische Symptome aufweisen, werden milde Fälle häufig als andere Entitäten fehlinterpretiert. Schwere Fälle hingegen werden häufig dem falschen Syndrom zugeordnet, weil sich viele unspezifische Symptome gleichermaßen finden. Dazu unten aber später mehr.

Die Ätiologie unterscheidet sich deutlich, und dann auch die anschließende Therapie. Die falsche Therapie kann das klinische Bild sogar verschlimmern! Deshalb sollte man von vornherein die richtige Diagnose stellen. Wie häufig, aber hier besonders, hat die Anamnese einen herausragenden Stellenwert.

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Comedy: Die Klinik-WG 02 – Hausmeister

Die Klinik-WG wird fortgesetzt!

Folge 2: Hausmeister

Auch zu hören auf iTunes.

Kommentare und Bewertungen sind ausdrücklich erwünscht.

Viel Spaß damit!

Sichelzellkrankheit – nicht nur Anämie!

 

Heute möchte ich etwas zum Thema Sichelzellkrankheit schreiben. Wohlgemerkt „-krankheit“, weil es viel mehr ist, als bloß die Anämie. Zumindest in meinem Studium hätte der Eindruck entstehen können, dass es nicht mehr ist. Aber dazu im Folgenden mehr.

Der Krankheit liegt die Mutation des Gens für die beta-Kette des Hämoglobins zugrunde. Zur Erinnerung: HbA (adultes Hämoglobin) besteht aus zwei alpha- und zwei beta-Ketten. Das erklärt auch, warum die Erkrankung erst mit etwa 6 Monaten „beginnt“. Das fetale Hämoglobin besteht aus 2 alpha- und 2 gamma-Ketten. Erst wenn die beta-Ketten gebraucht werden, stellt sich heraus, dass da ein Fehler vorliegt.

Mischformen mit anderen Anämie-Arten sind möglich: Zum Beispiel die Kombination aus Sichelzellneigung und Thalassämie. Phänotypen können heißen: HbSb-Thalassämie, HbSD, HbSO, HbSE etc.

Im angloamerikanischen Raum ist ein Neugeborenen-Screening darauf etabliert; im deutschsprachigen Raum leider trotz aller Bemühungen immer noch nicht. Immerhin ist die Prävalenz hier sehr gering.

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Das Refeeding Syndrom

 

Das Refeeding-Syndrom ist eine schwerwiegende Komplikation, wenn schwer unterernährte Patienten auf einmal wieder zu schnell und zu viel ernährt werden.

Grundsätzlich würde man sagen: Unterernährung ist gefährlich. Das stimmt so auch. Allerdings stellt sich der Körper im Lauf der Fastenzeit darauf ein. Wenn nun auf einmal wieder Kalorien in Hülle und Fülle zugeführt werden, kommt der Körper damit nicht klar. Es kommt zu lebensbedrohlichen Entgleisungen des Metabolismus, die ich im folgenden erläutern möchte.

Nur um es vorweg zu nehmen: Nicht nur die offensichtlich unterernährten Anorexie-Patienten sind betroffen, sondern durchaus Patienten, denen man es nicht direkt zutrauen würde. Aber dazu später mehr.

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Comedy: Die Klinik-WG 01 – Steinbeißer

Die Klinik WG – Poster; Heike C. Ewert

Bei all dem Ernst auf dieser Seite und der Belastung, unter der wir alle stehen, musste etwas Entspannung her (F*ck C*rna!). Entstanden ist „Die Klinik-WG“. Es ist eine Kurzhörspielserie, die sich an den Comedy-Schnipseln aus dem Radio orientiert und ausdrücklich völlig Banane ist. Vielleicht findet’s ja der ein oder andere unterhaltsam (das war zumindest die Intention).

Auf der eingerichteten Seite könnt ihr euch etwas einlesen.

Zu hören gibt’s den Quatsch hier in den Blogbeiträgen oder auf iTunes. Ich freue mich von euch Rückmeldungen zu erhalten (Bewertung, Kommentar, whatever).

Kühlung in der Postreanimationsphase

 

In der Postreanimationsphase sei zu kühlen, um das neurologische Outcome zu verbessern. Das war die Aussage noch in den Guidelines 2010. Es hatte tierexperimentelle Studien gegeben, die genau das belegen wollten (z.B. in dem Review hier: Gunn AJ, Thoresen M (2006) Hypothermic neuroprotection. NeuroRx 3:154–169).

In der Folge wurden fast alle Patienten nach Erreichen eines ROSC für 24 Stunden gekühlt. Das waren eben auch die Empfehlungen.

Und es ist auch logisch. In der Neurointensivmedizin wird Hypothermie eingesetzt, um den Schaden nach Schädel-Hirn-Trauma klein zu halten. Durch die Temperaturabsenkung wird der zerebrale Blutfluss CBF und die metabolische Rate (also der O2- und Nährstoffbedarf) reduziert. Für den Sauerstoffbedarf wird von 6% CMRO2-Reduktion pro 1°C gesprochen.

Dasselbe Prinzip macht man sich übrigens auch bei prolongierten Herz-OPs zunutze.

Außerdem erinnere man sich an den alten Leitsatz zum Thema Abbruch von Reanimationsbemühungen: „Noone’s dead until warm and dead“. Da steckt dasselbe Prinzip dahinter.

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COVID-19: ARDS oder was?!

01.05.2020: Repost wegen Podcast-Problemen


Heute möchte ich eure Aufmerksamkeit auf eine aktuelle Zusammenfassung von Luciano Gattinoni hinweisen, die am 16.04. in Critical Care publiziert wurde (Free Article).

Viele Kollegen haben sicher schon festgestellt, dass COVID-19 zu einer Hypoxämie führt, bei der der Patient noch relativ unbeeinträchtigt im Bett sitzen kann, während die PaO2-Werte schon deutlich unter 50mmHg in der BGA liegen.

ARDS or not?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299472

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COVID-19 Flowchart Beatmung 430.78 KB 43 downloads

nach COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Gattinoni et al., Crit Care. 2020 Apr 16;24(1):154....

Das liegt an der hohen Shuntfraktion (>0,5!), vermutlich aufgrund einer Einschränkung der hypoxisch pulmonalen Vasokonstriktion, ausgelöst durch das Virus. Die Folge ist die beobachtete Hypoxämie bei deutlich erhöhtem Ventilations-Perfusions-Mismatch.

Gattinoni empfiehlt nun die Unterteilung der Patienten in zwei Gruppen. In seiner Studie haben sie das anhand von CTs gemacht, es geht aber auch anhand der Compliance. Typ 1 Patienten haben eine gute Compliance von >50ml / cm H2O, Typ 2 Patienten deutlich weniger.

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