Zentralvenöse Katheter – nur mit Ultraschall!

Es gibt ja immer noch Kollegen, die auf die ZVK-Anlage mittels konventioneller Landmarkentechnik setzen. Das dürfen die natürlich tun als Facharzt, und ich bin zugegeben eine andere Generation von Anästhesist, was das angeht. Aber woran liegt das, dass Ultraschall teilweise immer noch kritisch beäugt wird?

Zunächst möchte ich grundsätzlich etwas zu ZVKs erzählen. Indikationen sind:

  • Gabe von hochmolekularen Substanzen und Medikamenten. Z.B. Ernährung oder Kalium, die bei peripherer Gabe zu einer Phlebitis und Zerstörung der Vene führen würden (die Grenze wird ab etwa 800mosmol/L gezogen)
  • Gabe von hochdosierten Katecholaminen (Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin), die ebenfalls die peripheren Venen reizen würden
  • (Messung des ZVD – heutzutage kaum noch verwendet, weil er kaum eine verlässliche Aussage über den Volumenzustand oder andere Vitalgrößen zulässt)
  • (Volumentherapie – aber nur als Shaldon-Katheter mit hoher Durchflussrate, ansonsten sind die normalen ZVKs teils sogar kleiner im Lumen als periphervenöse Zugänge!)
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SOP COPD

Für die Arbeit auf der Intensivstation habe ich aus diversen Quellen eine SOP zum Thema COPD erstellt. Als Grundlage dient die SOP des Uniklinikums Jena, die man ergooglen kann. Darauf, und auf anderen Quellen basierend, habe ich aber auch ein Flussdiagramm erstellt, was den „Erstangriff“ bei Aufnahme eines solchen Patienten auf die Intensivstation betrifft.

Dies möchte ich an dieser Stelle nicht vorenthalten.

Quellen:

Vielleicht auch interessant:

Neue Fuhre mit Podcasts

Die nächsten 5 Podcasts sind fertig gestellt! Aktuell bieten wir bereits 2 1/2 Stunden Informationsmaterial zu Anästhesie-relevanten Themen (für Weiterbildung, Facharztprüfung und das DESA) an.

Wie gewohnt, können die Hörproben über die Homepage unter Download bezogen, oder über die Soundcloud direkt abgespielt werden (s. Player auf der rechten Seite).

Bei Interesse freue ich mich über eine direkte Kontaktaufnahme über das Kontaktformular.

SBAR – Kommunikation im Krankenhaus

Das SBAR Konzept in der Krankenhauskommunikation

Die US-Navy hat bereits in den 1960er Jahren erkannt, dass in kritischen Bereichen eine klare Kommunikation essentiell ist. Bei denen ging es um Prozesse an Bord von U-Booten und damit verbundene Entscheidungen, die vielleicht auch zur Zündung einer Atombombe hätte führen können. Es entstand das SBAR-Konzept:

  • Situation: Was ist das Grundproblem? Wo stehen wir?
  • Background: Was ist noch wichtig bei diesem Patienten zu wissen?
  • Assessment: (Untersuchungs-)Befunde, Drainagen, Medikamente?
  • Recommendation: Wie soll es weitergehen? Was gibt es noch zu tun.
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Jet-Ventilation

Heute etwas zu einem wenig etablierten Verfahren in der allgemeinen Anästhesie-Praxis. Es handelt sich um die Jet-Ventilation, die man entweder durch die Punktion der Trachea oder transtracheal durchführen kann.

Einsatzbereiche sind der schwierige Atemweg und HNO-Eingriffe

Die wichtigste Indikation vielleicht ist der schwierige Atemweg als eine Möglichkeit, eine „Cannot Ventilate cannot Intubate“ Situation zu beherrschen, in der mit herkömmlichen Mitteln der Patient nicht beatmet werden kann – ergo in Notfallsituationen.

Mit einer möglichst großen Venenverweilkanüle wird die Trachea punktiert, bis Luft aspirabel ist, und dann per Jet-Ventilator der Patient beatmet.

Ein weiterer Einsatzbereich sind elektive Eingriffe, bei denen Operateur und Anästhesist um den Atemweg konkurrieren. Klassischerweise ist dies der Fall bei Eingriffen in der Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, und dort spezifisch bei starren Bronchoskopien um zum Beispiel Fremdkörper aus den Atemwegen zu entfernen. Das Bronchoskop besitzt einen eigenen Beatmungskanal, über den beatmet werden kann.

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Anae-Doc Video: Blutdruckmessung

Podcasts auf Soundcloud verfügbar

Ab sofort sind die Podcasts auch als Stream auf Soundcloud verfügbar:

Direktlinks:


Ganze Ausgaben: https://soundcloud.com/user-129396346/sets/anae-doc-casts

 


Hörproben: https://soundcloud.com/user-129396346/sets/anae-doc-cast-horproben

 

Ein RSS-Feed ist auch verfügbar: http://feeds.soundcloud.com/users/soundcloud:users:545809341/sounds.rss

Zum Download stehen die Ausgaben auch: http://anae-doc.de/podcasts/download/

 

Es sind auch wieder fünf neue Ausgaben in Arbeit: Die Skripte sind fertig, es fehlen aber noch die Aufnahmen und das Mastering. Es wird auf jeden Fall weitergehen!

Zusatzbezeichnung Notfallmedizin – bald in NRW

Mit 01.01.2019 soll nur noch die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin in Nordrhein-Westfalen durch die Ärztekammer erteilt und die Fachkunde Rettungsdienst abgeschafft werden.

Bisher gab es zwei Wege, um Notarzt zu werden. Der Fachkundenachweis konnte nach 10 lebensrettenden Einsätzen und ein paar anderen, relativ leicht zu erreichenden Kennzahlen, beantragt werden – und gegen Entrichtung einer Gebühr wurde man Notarzt. Ohne Prüfung! Das muss man sich mal vorstellen! Insofern ist es äußerst sinnvoll, das abzuschaffen. Zum einen tut man damit den Empfehlungen der Bundesärztekammer genüge, und zum anderen erhöht man damit hoffentlich die Qualität der eingesetzten Notärzte.

Die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin muss mit einer Prüfung abgeschlossen werden

Die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin muss vor allem mit einer Prüfung abgeschlossen werden. Ansonsten wird für viele Kompetenzen nur noch verlangt, dass man sie beherrschen muss, egal wieviele man nachweisen könnte. Das ist alles gut und sinnvoll.

Es können sich aber auch Probleme daraus ergeben. Aspiranten können die Prüfung meiden oder sogar durchfallen (was jetzt an sich nicht schlimm ist, wenn man den Qualitätsaspekt im Kopf hat). Es könnte passieren, dass nicht so viele Kollegen „nachkommen“. Wer fährt denn überproportional häufig Notarzt? Meist sind es die jungen Kollegen in Weiterbildung, die einen Großteil der Dienste abdecken.

Im Kammerbezirk Rheinland-Pfalz gab es vor gar nicht so langer Zeit dieselbe Bestrebung, aber nach kurzer Phase wurde zurückgerudert, weil es offensichtlich Probleme gab (auf die nie jemand öffentlich näher eingegangen wäre).

Interessant an dieser Stelle ist auch die Tatsache, dass die Notarztbezogenenn Fortbildungen zwar gefordert werden, aber nicht von der Ärztekammer als solche ausgewiesen werden (z.B. Kategorie „N“ oder so 😉 ), und der erste Nachweiszeitraum verstrich ohne Konsequenzen. Stattdessen wurde die Frist zwei Jahre nach hinten verschoben. Scheinbar gibt es eine ganze Reihe von Kollegen, die nicht nachgewiesen hatten. Es wurde aber nicht durchgegriffen, sondern stattdessen gab die Ärztekammer nach.

Abwarten, und Tee trinken

Spannend ist es auf jeden Fall, was da im Moment passiert, und wir müssen mal schauen, wohin uns das bringt. Die Notärzte werden sicher nicht aussterben. Ob die Fachkunde im bevölkerungsreichen Bundesland NRW abgeschafft bleibt, ob die Nachfrage das Angebot einholen wird. Oder vielleicht wird sie doch wieder eingeführt…? Wer weiß?

Links:

Etomidat – Gift in der Anästhesie?

Etomidat
Strukturformel von Etomidat, Quelle: Wikipedia

Das gute alte Etomidat.

Zunächst ein paar pharmakologische Eckpfeiler. Es ist in einer Soja-Fettemulsion gelöst, der pH Wert ist 7,0. Es ist ein Imidazolderivat (wie Clonidin) und ein Razemat, bestehend aus R- und S-Etomidat, wobei nur das R-(+)-Enantiomer wirksam ist. Die Plasmabindungsrate, vor allem an Albumin beträgt 80%. Laut der Free Drug Hypothese ist nur ungebundenes Pharmakon wirksam. Der Abbau findet ausschließlich hepatisch statt durch Esterhydrolyse und N-Desalkylierung; es werden nur unwirksame Metabolite produziert.

Soja ist in Propofol und Etomidat

Interessant sind mehrere Dinge. Zum einen die Sojaemulsion: Es ist genau wie Propofol auch gelöst – jedoch steht im Beipackzettel nichts von einer Kontraindikation „Sojaallergie“. Verrückt – wie kann das sein? Wobei das mit Propofol und der Sojaallergie sowieso eine viel kompliziertere (und in der Praxis unaufgeregtere) Sache ist, als man aus den Büchern meinen könnte, aber das führt ein wenig weit.

Etomidat führt vor allem zu einer telenzephalen Suppression, vermutlich wie alle Hypnotika vor allem über die Aktivierung von GABAergen inhibitorischen Rezeptoren (GABAa: ionotrope Chlorid-Kanäle; keine Wirkung an den metabotropen GABAb-Rezeptoren).

Die Einleitungsdosis beträgt laut Fachinformation 0,2-0,3mg/kg KG, also quasi wie eine entsprechende Propofoldosis geteilt durch 10 – als Eselsbrücke vielleicht leichter zu merken. Während der Patient einschläft kann es typischerweise zu enthemmend getriggertern Muskelfaszikulationen kommen, ohne dass dem Krampfpotentiale im EEG entsprechen. Das ist übrigend bei Propofol auch möglich, jedoch deutlich seltener. Es wird vor allem auf die anfangs ungleichmäßige Inhibition von Neuronen geschoben, sodass bestimmte Bereiche erst enthemmt werden (und zu Faszikulationen führen), bevor sie auch gehemmt werden.

Etomidat ist relativ kreislaufstabil

Der große Vorteil von Etomidat ist seine relative Kreislaufstabilität. Relativ deshalb, weil es selbst auch zu einer Kreislaufdepression führt, jedoch deutlich geringer ausgeprägt als bei den anderen Einleitungshypnotika. Aus diesem Grunde wurde es eine ganze Weile als Einleitungsmedikament der ersten Wahl gebraucht. Stabile Narkosen sind schließlich immer ein Ziel der Anästhesie. Je stabiler der Verlauf des Blutdrucks ist, desto weniger Komplikationen sind nachher zu befürchten. Das betrifft vor allem die kardiale und cerebrale Perfusion aber natürlich auch die Nieren und die Peripherie. Schlaganfall und Herzinfarkt sind harte Endpunkte, die man auf jeden Fall vermeiden möchte.

Der Grund, warum das Mittel aber dann aus der Praxis fast verschwunden ist, ist die gefürchtete Nebennierensuppression. Diese geschieht ohne Zweifel: Etomidat hemmt direkt die 18a-Hydroxylase, sowie die 11b-Hydroxylase. Dadurch kommt es zu einem Medikamenten-induzierten Cortisolmangel, der sich prognostisch schlecht auf das Patientenoutcome auswirken kann. Die Konsequenz aus der Praxis ist, das Mittel einfach gar nicht mehr zu verwenden.

Auch heute können Patienten von Etomidat profitieren

Persönlich bin ich aber der Meinung, dass bestimmte Patientengruppen sicherlich auch heute noch von solch einer Narkoseeinleitung profitieren. Gerade Patienten mit schlechten Gefäßen, schlecht eingestelltem Hypertonus, höhergradig eingeschränkter Durchblutung am Myokard und der Pumpfunktion profitieren exorbitant von einem stabilen Blutdruck. Jede Schwankung nach oben wie auch nach unten kann zu einer Dekompensation führen.

Es gibt natürlich immer mehrere Wege um ans Ziel zu kommen. Man könnte zum Beispiel vorsichtig Propofol mit kleinen Boli titrieren, bis der Patient schläft, und viel Opiat zum Abschirmen geben. Genauso gut kann man aber auch Etomidat geben – denn der Patient wird nicht wegen einer achtstündigen NNR-Suppression kardiale Komplikationen entwickeln, sondern wegen einer Minderperfusion des Myokards Ischämien entwickeln und entsprechend sein Mortalitätsrisiko erhöhen.

Bei Notfallpatienten sehe ich die ganze Sache noch ein wenig entspannter. Gerade im Notfall hat man sowieso Probleme, den Blutdruk im Rahmen einer Notfallnarkose gut zu steuern – verglichen mit den gechützten Bedingungen im OP. Da kommt mir so ein Mittel doch gerade recht.

Bitte nicht falsch verstehen – Etomidat sollte man wegen der bekannten NNR-Suppression nicht mit der Gießkanne verteilen. Aber ich bin der Überzeugung, dass das Mittel zu Unrecht kategorisch verteufelt wird. Unter bestimmten Bedingungen gibt es Patientengruppen, die davon profitieren können. Außerdem gehört in die Ausbildung von Anästhesisten wohl mehr als nur ein Einleitungshypnotikum (das wär wohl heutzutage Propofol).

Anae-Doc Cast 02: Akutes Nierenversagen

Zum Download und bald auch für mehr Podcasts, hier hin gehen: http://anae-doc.de/podcasts

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