Jahresrückblick ’22 mit Gewinnspiel

 

Schon wieder ein Jahr vorbei. Joe Biden hat die Pandemie für beendet erklärt, obwohl der böse Corona noch zirkuliert. Hoffentlich seid ihr alle heil davon gekommen und lest fleißig weiter mein Blog, hört meine Podcasts etc.

Tatsächlich habe ich es wieder einmal geschafft, ein Jahr lang Beiträge regelmäßig zu verfassen, zu vertonen und zu publizieren, obwohl ich das alles auf eigene Faust mache. Ich versuche die Qualität der Beiträge so hoch wie möglich zu halten, aber wenn sich irgendwo ein Fehler einschleicht habe ich auch kein Problem, schnell zu korrigieren. Das ist dieses Jahr auch einige wenige Male passiert. Ich danke den aufmerksamen Lesern dafür an dieser Stelle.

Die Zugriffszahlen entwickeln sich kontinuierlich weiter. Auf dem Blog habe ich nun im Schnitt 8000 Aufrufe pro Monat und die Podcasts-Abonennten steigen immer weiter: Über die Plattformen habe ich etwa 1500 versammelt. Beeindruckend 🙂 !

Wie letztes Mal auch hier noch mal der Link zu meinen 3 persönlichen Favoritenbeiträgen dieses Jahr:

  1. Larynxmasken – Spezialanwendungen
  2. Myasthenia gravis für Anästhesisten
  3. Umweltschutz und Narkosegase

Da das alles viel Arbeit ist, ist die Videoproduktion auf Youtube ins Stocken geraten. Allerdings gibt es da demnächst vielleicht eine Kooperation. Übrigens genauso wie bei den Podcasts („Man lernt nie aus„).

Ein wenig ist die Youtube-Auszeit auch meiner Unkreativität zu verdanken. Ich wollte dort ja in kurzen Videos Themen kurz erklären. Das sind mittlerweile eine ganze Menge geworden, und jetzt bin ich langsam „trocken“.

Und da kommen wir zum diesjährigen Gewinnspiel:

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Jetzt wird’s fishy – aquatische Allergien

 

In Auflistungen von Allergenen, die Anaphylaxien auslösen, stehen meist Nüsse, Sojabohnen und Krustentiere auf den ersten Plätzen.

In diesem Beitrag geht es zum einen um allergische Reaktionen, deren Pathophysiologie und Therapie im Allgemeinen und Fisch- und Krustentier-Allergien im Speziellen, sowie ein paar spezielle, spannende Differentialdiagnosen.

Die lebensbedrohlichen allergischen Reaktionen sind meist vom Soforttyp (Typ 1) und IgE mediiert. Nach Kontakt des Körpers kommt es zu einer inadäquaten immunogenen Überreaktion, die v.a. eine unkontrollierte Histamin-Freisetzung zur Folge hat (über eine Reaktionskette von Antigen-präsentierenden-Zellen APC, T- und B-Zellen).

In der Tat muss eine Sensitisierung des Immunsystems passieren. Dafür werden die Antigene präsentiert und spezifische Antikörper gebildet. Bei folgenden Antigenkontakten dreht das Immunsystem dann durch, weil es denkt, da käme ein Eindringling. Die Reaktion des Immunsystems ist dann nachvollziehbar, jedoch nicht die initiale Reaktion auf das Antigens, das überhaupt kein bösartiger Eindringling ist.

Unterdrückung der Immunantwort: ja bitte!

In der Tat gibt es Mechanismen, die die Immunantwort in solchen Fällen normalerweise unterdrücken. Luminale Barrieren im Darm verhindern die Aufnahme der meisten potentiellen Antigene. Magensäure und Verdauungsenzyme degradieren Nahrungsmittel insofern, als dass auch keine immunogenen Komplexe übrig bleiben – das wäre dann auch ein Teil der Verdauung, mal abgesehen davon, dass wir die Bausteine natürlich auch in einer resorbierbaren Form haben müssen um sie über die Darmtransporter aufnehmen zu können.

Außerdem erinnern wir uns, dass IgA-Antikörper in Körperflüssigkeiten wie den Speichel oder Darmflüssigkeiten sezerniert werden und dort ebenfalls bereits immunogene Moleküle „abbinden“ und deren Aufnahme verhindern.

So werden nur etwa 2% aller aufgenommenen Proteine in einer immunogenen Form in die Blutbahn aufgenommen[1]. Antigen-präsentierende Zellen, wie Dendritische Zellen, B-Zellen oder Makrophagen, interagieren dann mit regulatorischen und supprimierenden T-Zellen. Über die Ausschüttung von IL-10 und TGFbeta wird die weitere Immunantwort unterdrückt. Im Falle hoher Antigen-Dosen gibt es einen weiteren Mechanismus, der sich Lymphozyten-Anergie oder –Deletion nennt [2]

Allergische Typ 1 Reaktion

Wenn diese Mechanismen scheitern, kommt es zu einer Sensitisierung und der Bildung von spezifischen IgE-Ak. Allergische Reaktionen bestehen aus 2 Phasen.

  1. Akutphase: Mastzell- und Basophilen Degranulation mit Histaminliberation
  2. Späte Phase: 4-6 Stunden nach dem Antigenkontakt mit Aktivierung von Basophilen, Eosinophilen Granulozyten und T-Lymphozyten und deren Reaktionen

Nun puzzeln wir das erst mal zusammen für die allgemeine allergische Reaktion. Es geschieht ein Antigenkontakt, z.B. ein Bienenstich, Ingestion von einem bestimmten Nahrungsmittel oder Gabe von einem unverträglichen Medikament.

Darauf kommt es zu einer Akutreaktion im Sinne einer Histamin-Freisetzung. Bei geringgradigen Reaktionen kommt es zunächst darauf an, wo der Kontakt stattgefunden hat. Bei Nahrungsmitteln kann es zu Jucken oder lokalen Schwellungen im Mund-, Zungen- oder Halsbereich kommen. Die Reaktion kann sich aber auch generalisieren mit ubiquitärem Exanthem bis zum lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schock.

Wenn wir noch mal in Richtung Nahrungsmittel und -aufnahme denken, kommt uns als Anästhesisten auch schnell der gefährdete Atemweg in den Sinn, wenn es zu Schwellungen im Kopf-Hals-Bereich kommt.

Die Anamnese ist wichtig, um einen etwaigen Auslöser zu ermitteln.

Was tun bei akuter Anaphylaxie?

Maßnahmen:

  • Auslöser sofort entfernen! (wenn ermittelbar); allerdings: bei Nahrungsmitteln als Ursache ist eine Magenspülung nicht indiziert wegen der möglichen Folgen (Aspirationsgefahr!)
  • Ist der Atemweg sicher? Inspektion des Mundraums auf Ödeme, Hydrops, etc. Bei Zeichen erhöhter Atemarbeit (flache schnelle Atmung) lieber früh intubieren. Sauerstoffgabe ist in so einem Fall obligat
  • Adrenalin 0,3-0,5mg i.m. ist das Mittel der Wahl bei Generalisierung, auch wenn keine Kreislaufbeeinträchtigung vorliegt: Es unterbindet kausal die Freisetzung von Histamin. Es kann alle 5-10min wiederholt werden oder wenn ein Rückfall geschieht[3]; Als Injektionsort ist femoral dem Deltoideus vorzuziehen, weil es dort besser resorbiert wird.
  • Bei Patienten im anaphylaktischen Schock, die therapierefraktär sind, kann Adrenalin auch i.v. gegeben werden in einer Dosis von 0,1mg i.v. über 5-10min

An dieser Stelle möchte ich kurz einen Exkurs machen, weil anaphylaktische Reaktionen meiner Erfahrung nach nicht so häufig sind. Als Notarzt hatte ich eine Patientin, die eine Allgemeinreaktion nach Wespenstich hatte. Der Blutdruck systolisch betrug 80mmHg und sie hatte ein generalisiertes Exanthem. Man konnte also mit Fug und Recht von einem anaphylaktischen Schock sprechen.

0,5mg Adrenalin i.m. sorgte dafür, dass sich der Blutdruck über 10-15min sukzessive stabilisierte und die Hautreaktion schon deutlich rückläufig war, als wir schließlich im Krankenhaus ankamen.

Wenn in Tintinalli’s Emergency Medicine steht, dass die meisten Patienten nur eine Einmalinjektion i.m. benötigen, dann unterstütze ich das hiermit. Außerdem war der Blutdruckanstieg sukzessive, aber sanft und überhaupt nicht überschießend. Bei der i.v.-Gabe hätte ich da mehr Bedenken gehabt, gerade bei einer Dosierung von 0,1mg!

Weitere Maßnahmen können flankierend ergriffen werden:

  • H1-Blocker: z.B. Diphenhydramin 25-50mg i.v./p.o.
  • H2-Blocker: z.B. Ranitidin 50mg i.v.
  • Hydrocortison: z.B. 250-500mg i.v.

Histamin-Blocker blockieren aber nur die Histamin-Rezeptoren. Das ist ein Problem, wenn nach wie vor hohe Mengen Histamin im Blut zirkulieren. So gesehen wirken sie nur symptomatisch, aber nicht kausal und ein Rückfall ist möglich.

Hydrocortison stabilisiert die Mastzellen, sodass es hoffentlich nicht zu einer verzögerten zweiten Reaktion kommt (s.o.)

Die Einnahme von Betablockern ist übrigens ein Risikofaktor für prolongierte anaphylaktische Reaktionen, sodass in Fällen von therapierefraktärer Hypotonie und Anaphylaxie Glukagon erwogen werden kann.

Meerestiere können Allergien auslösen, sogar recht häufig

Jetzt aber zu den Meerestieren, um die sich der Beitrag im Grunde drehen sollte (ich habe einen etwas weiten Bogen geschlagen).

Um was für Allergene dreht es sich hier überhaupt und wie heißen die?

In Fischen ist es Parvalbumin und bei Krustentieren das Tropomyosin (Krustentier- und Weichtier-spezifisch). Diese Klassifikation hat auch einen Einfluss auf die zu erwartende Kreuzreaktivität. In der Gruppe der knöchernen Fische besteht eine Kreuzreaktivität zwischen einzelnen Spezies von etwa 50%, bei Krustentieren sogar bis zu 75% [4].

Weil sich die auslösenden Antigene zwischen Krustentieren und Fischen unterscheiden, gibt es keine Kreuzreaktivität zwischen diesen Klassen. Allergie gegen beide Antigene können natürlich trotzdem parallel auftreten. Vielleicht ein wenig akademisch.

Tropomyosin ist ein sogenanntes Panallergen, weil es nicht nur in den Krustentieren vorkommt, sondern auch sehr ähnlich in Spinnentieren, Schaben und anderen Insekten.

Es ist nicht immer nur der Fisch schuld…

Übrigens muss eine vermutete Fischallergie gar keine Allergie gegen einen Fisch oder ein Krustentier sein. Es kann sich auch um einen Zufall handeln, weil der vermutete Fisch dummerweise von einem Parasiten mit Namen Anisakis simplex befallen war. Dieser Parasit befällt Fische weltweit und kann klassische Anaphylaxien auslösen, wenn er nicht ordentlich „durch“ war. Offensichtlich ist es auch dieser Parasit, der einen erheblichen Teil von berufsbedingten Allergien in der fischverarbeitenden Industrie hervorruft, vor allem Hautirritationen und Asthma (häufig dort zu finden).

Eine weitere Differentialdiagnose zur echten Fischallergie ist die Scombroid-Vergiftung. In bestimmten Fischen (Thunfisch, Makrele, dunkelfleischigem Fisch) produzieren Bakterien im Verderbeprozess Histamin, wenn ein Fisch lange Zeit unsachgemäß gelagert wurde (zu warm). Die Reaktion nach Ingestion ähnelt einer allergischen Reaktion, ist es aber im Grunde nicht. Eine schwierige Differentialdiagnose.

Eine besondere Form der Allergie im Setting von Meerestieren ist die Nahrungsmittel-assoziierte, Anstrengungs-induzierte Allergie. Das heißt, dass ein Patient zwar ein Allergen aufnimmt (vielleicht einen Shrimp?) und normalerweise nicht darauf reagiert. Wenn er danach aber direkt Sport macht, kann er eine allergische Reaktion mit einer Verzögerung von 2-6 Stunden entwickeln.

Was es nicht alles gibt! Da ist der Auslöser natürlich schwer zu ermitteln…

Therapie? Prävention!

Prävention ist v.a. die „Therapie“ der Wahl. Lieber den Auslöser meiden, als mit den Folgen zu kämpfen zu haben. „Fische“ und „Krebstiere“ sind Bestandteil einer Liste von Allergenen, mit denen Nahrungsmittel in der EU gekennzeichnet werden müssen (nach Richtlinie 2007/68/EG).

Andere Methoden, die sich in Erforschung befinden, sind z.B. rekombinante anti-IgE-Antikörper oder eine Peptid-Immuntherapie.

Ein interessanter Ansatz ist die DNA Immunisierung. Es wird ein Plasmid in APC eingeschleust, die es transkribieren und Epitope des Allergens auf ihrer eigenen Oberfläche ausbilden. Damit zeigen sie dem Körper an, dass diese Epitope körpereigen sind und würden damit eine Immunantwort effektiv verhindern[6].

Das sind zwar wirklich interessante Ansätze, aber noch weit von der Marktreife entfernt. Bis dahin bleibt nur die Vermeidung von Allergenen und vielleicht die häufigere Nutzung von Adrenalin i.m. (auch als Epipen Autoinjektor).

Wie sind eure Erfahrungen damit? Lasst es mich gerne in den Kommentaren wissen.

 

Links:

Ketamin – unter Wasser und sonstwo

 

Zuletzt habe ich einen wirklich interessanten Film gesehen und darauf möchte ich einen Beitrag zum Thema Ketamin aufbauen. Es ging in „Dreizehn Leben“ um die Rettung einer thailändischen Fußballmannschaft aus der Tham-Luang Höhle, die bei überraschend einsetzenden Monsunfällen unter Wasser geraten war und die Jugendlichen und deren Trainer eingesperrt hatte. Sie mussten dort insgesamt bis zu 18 Tage ausharren (23.06.-10.07.2018), bis sie spektakulär durch einen internationalen Kraftakt gerettet werden konnten.

Dafür mussten mehrere Tauchgänge in Folge in Dunkelheit, bei reißender Strömung und im Höhlensetting durchgeführt werden. Diese Bedingungen sind allein schon für erfahrene Taucher sehr herausfordernd. Aber mit „Passagieren“ quasi unmöglich. Dass man mit guter Logistik, Planung und auch entsprechendem Medikamentenmanagement so eine Situation meistern kann, zeigt diese Operation. Und Glück muss man natürlich auch haben.

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euDKA – Ketoazidose unter SGLT2i

 

Manchmal kommt man zum Nachtdienst auf die Intensivstation, bekommt Patienten vorgestellt, und stolpert dann über Dinge, die dem Tagdienst irgendwie durch die Lappen gegangen sind. Einen solchen Fall möchte ich heute mit euch aufbauen. Und nebenbei könnte es sein, dass das zugrunde liegende Krankheitsbild in Zukunft häufiger zu sehen ist, auch wenn es für mich eher ein Kolibri war. Nachdem ich mal auf die Lösung gekommen war.

Situation: mitt-50-jähriger Alkohol-kranker Patient mit Leberinsuffizienz und pankreoprivem Diabetes, sowie Panzytopenie (alkohol-toxische Knochenmarkschädigung?) wurde aufgenommen in einer fulminanten Azidose: pH 6,885 – Base Excess -26,7 – Bikarbonat (SBC) 5,7!

Gehen wir doch mal der Reihe nach durch. Wir haben Azidose, offensichtlich. Da das pCO2 normwertig mit 31,5 und das Bikarbonat massiv erniedrigt war, handelte es sich offensichtlich um eine nicht-kompensierte metabolische Azidose. Ein weiterer Hinweis darauf war der deutlich negative Base Excess.

Erstaunlicherweise war das Kalium normwertig trotz der krassen Azidose. Wenigstens ein Problem weniger, um das wir uns kümmern mussten.

Der Patient war etwas somnolent und ihm war übel. Ansonsten entwickelte er relativ schnell nach Aufnahme eine Kussmaul-Atmung, mit der er es sogar auf einen pH von bis zu 7,2 brachte, bei CO2 von 11 😉 Aber das ist auf Dauer ja auch keine Lösung. Das Bikarbonat war einfach viel zu niedrig.

Aber was jetzt tun?

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Crocodile strikes again – Krokodilbisse

 

Der letzte Beitrag zu Krokodilen handelte von der speziellen Unterart des Intensiv-Krokodils und drehte sich im Grunde um CRM und Resilienz. Dennoch gilt wie immer:

  • Sei ein Krokodil! (Aber nicht die Kollegen beißen!)
  • Und auch: Sei ein Ultraschall-Ninja!

Wie dem auch sei, ich schweife ab.

Heute wollen wir uns den Krokodilen widmen (diesmal den echten), deren (Angriffs-)Verhalten und der Versorgung von entsprechenden Wunden und so weiter.

 

Zur Gruppe der Crocodylia gehören die echten Krokodile, Crocodylidae, und die Alligatoren und Kaimane, Alligatoridae. Außerdem die Gavialidae oder Gaviale, deren einzig lebender Vertreter heute der in Nepal und Nordindien lebende Gangesgavial ist. 

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Mysteriöse Muskelschmerzen…

 

Im Bekanntenkreis ist mir ein interessanter Fall untergekommen, den ich mit euch teilen möchte. Deshalb verrate ich euch nicht sofort, um welches Krankheitsbild sich dieser Beitrag dreht. Dafür müsst ihr schon dran bleiben 😉

Es präsentiert sich ein kräftiger Mann Mitte 60, Vorarbeiter auf dem Bau. Hauptbeschwerden sind Muskelkrämpfe in den Händen und Füßen, aber auch ab und zu den körperstammnahen Muskeln, sowie Schmerzen dort.

Weiterhin fällt euch auf, dass er recht krank aussieht. Fahles Hautkolorit und aufgedunsener Aspekt im Sinne eines fraglichen generalisierten Ödems. Er berichtet darüber hinaus über eine starke Müdigkeit, die sich im Lauf des letzten Jahres immer mehr manifestiert hatte. Arbeiten auf dem Bau sei so nicht mehr möglich.

Wir fassen zusammen: Vorher gesunder, nun recht stark beeinträchtigter Mann mit den Leitsymptomen Muskelkrämpfe/-schmerzen und starke Müdigkeit.

Und, habt ihr schon eine Idee?

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Crocodile Attack on ICU

 

Auf Twitter habe ich das Konzept des „ICU-Crocodile“ (Intensiv-Krokodil) kennengelernt. Ich finde, das beschreibt die Arbeit als Notfall- und Intensivmediziner ganz gut: Unerkannt im Wasser treiben, nur Nüstern und Augen oberhalb der Oberfläche, der Rest versteckt….  und im entscheidenden Moment: ZACK – Tubus 😀 ! Da möchte ich heute etwas drüber nachdenken… und am Ende noch ein Fact, wie man schnell einen Alligator von einem Krokodil unterscheiden kann (Blickdiagnose).

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Umweltschutz und Narkosegase in der Anästhesie

 

Habt ihr euch schon mal Gedanken zum Umweltschutz in unserem Fach gemacht? Narkosegase sind Treibhausgase. Isofluran und Enfluran, sowie Halothan gehören in die Gruppe der FCKW (böse!), zumal das Halothan noch giftiges Brom enthält.

Früher hatte man Stoffe aus der Gruppe der FCKW als Kältemittel in quasi jeder Klimaanlage oder Kühlschrank drin, heute sind sie weitestgehend verboten. Sie sind in erheblichem Maße für den Abbau der Ozonschicht in der Stratosphäre verantwortlich, weil sie dort durch UV-Strahlen zersetzt werden und Chlor- und Fluor-Radikale bilden.

Sevofluran und Desfluran sind Fluorkohlenwasserstoffe (FKW)[1], und werden erst in der Ionosphäre zersetzt und tragen ebenfalls, aber zumindest deutlich geringer, zum Treibhauseffekt bei. In jedem Fall aber deutlich ausgeprägter, als das böse CO2 (wobei da natürlich die Masse das Problem ausmacht).

Und als Einwurf: Ihr erinnert euch vielleicht noch an den Beitrag über Norfluran, das als FCKW Ersatz im Berodual-Spray enthalten ist, und Dräger-Gasanalysatoren verwirrt.

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