Tubus rettet Leben


Normalerweise ist ein Endotrachealtubus bloß eine flankierende Maßnahme, die die Atemwege sichert, Aspirationen vermeidet und ähnliches. Dass der Tubus als alleinige Maßnahme einen Patienten quasi sofort rettet, ist aber eher unüblich.

Alarmierung in eine etwas heruntergekommene Wohnung in der Nähe des NEF Standorts.

Vorgefunden wurde eine nach Luft schnappende, präfinal aussehende Patientin, die rücklings auf dem Boden lag. Die Angehörigen hatten keine weiteren Maßnahmen zu diesem Zeitpunkt ergriffen. Die Patientin habe nach Luft geschnappt und noch versucht das Fenster zu öffnen, als sie dann schon zusammenbrach.

Sofort wurde ein Monitoring angeschlossen.

Die periphervenöse Sättigung betrug etwa 40%. Der Puls war noch schwach tastbar. Die Situation befand sich knapp vor einer Reanimation. So konnte ich aber noch versuchen, assistiert mit Beutel und Guedel-Tubus zu beatmen, was auch mehr oder weniger funktionierte. Letztendlich sollte damit auch bloß die Zeit überbrückt werden, bis ein intravenöser Zugang etabliert werden konnte.

Aufgrund der äußerst kritischen Kreislaufsituation (am ehesten durch die Hypoxie verursacht) waren aber quasi keine Venen zu finden, geschweige denn erfolgreich zu punktieren.

In der Zwischenzeit konnten im EKG allerlei wilde Arrhythmien beobachtet werden: Von Normofrequenz über Bradykardien bis unter 40/min, Extrasystolen und zwischenzeitlichem Vorhofflimmern bot das wirklich alles. Die Phänomene korrelierten auch sehr gut mit der Güte der assistierten Maskenbeatmung. Zwischendurch ließ ich immer wieder einen Assistenten nach Puls fühlen, um nicht den Moment des Reanimationsbeginns zu verpassen.

Ein Gefäßzugang ließ sich nicht etablieren

Medikamentös gab es quasi nichts zu regeln, weil sich kein Gefäßzugang etablieren ließ. Die intraossäre Kanüle war draußen im NEF, quasi außer Reichweite. Es musst etwas geschehen.

Damit ich wenigstens das Beatmungsproblem, also das A-Problem, aus den Hacken hatte, entschloss ich mich, die Patientin ausnahmsweise ohne Sedierung und Zugang und bei Schnappatmung zu intubieren. Der GCS betrug ohnehin während der ganzen Zeit 3, sie war also tief bewusstlos durch die Hypoxie und ihre womögliche Grunderkrankung.

Die Intubation lief glatt und ohne Probleme.

Quasi als Sofortreaktion auf den freien Atemweg normalisierte sich das EKG, der Blutdruck kehrte zurück, und es konnte endlich ein Zugang gelegt werden. Jetzt wurde auch eine Sedierung mit Fentanyl und Midazolam nachgeholt. Die Spontanatmung blieb dabei die ganze Zeit über erhalten.

Verbringen der Patientin unter Spontanatmung ins Krankenhaus

Mit CPAP/ASB (assistierter Spontanatmung) wurde die Patientin auf die Intensivstation eines Krankenhauses verbracht.

Wahrscheinlichste Diagnose: Bolusgeschehen.

Intubation ohne Narkose? Naja. Ganz ehrlich. In dieser Situation, bei einer Patientin, die vom Blutdruck her sowieso schon kurz vor Reanimation stand, und die tief bewusstlos war, als Ausnahme durchaus zu rechtfertigen in meinen Augen. Nach Bradykardie kommt eigentlich nur noch Kammerflimmern und Asystolie bei Asphyxien. Von daher bin ich ganz froh, dass ich das abwenden konnte (auch wenn es sicher nicht die feine englische Art war). Normalerweise sollte man das aber anders handhaben (s. u. die entsprechende Leitlinie).

Aber im Aufzug zur Intensivstation öffnete die Patientin schon wieder langsam ihre Augen!

Links:

A – B – C, die Katze lief im … Trauma und Clinical Pathways

Manchmal ist es erstaunlich, wie einfache Dinge lange Zeit nicht erkannt werden. Da muss erst ein Flugzeug abstürzen. Kinder werden schwer verletzt. Und eine amerikanische Hinterwäldler-Klinik ist völlig überfordert – bevor man das ABC „erfindet“. Oder anders: Den Leitspruch aus der Traumaversorgung „Treat first what kills first“. Verrückt.

Der amerikanische Chirurg James Styner war mit seiner Familie anno 1976 in seinem Flugzeug unterwegs, bevor er in der Steppe Nebraskas abstürzte. Die Kinder waren schwer verletzt, die Frau getötet. Mehrere Autos ließen ihn am Highway links liegen, bevor er endlich mitgenommen wurde. Das verfügbare Krankenhaus war aber leider überhaupt nicht für so eine Versorgung ausgelegt. Immobilisation von Frakturen und der Wirbelsäule fand nicht statt. Zurecht bemängelte er nachher die ungenügende Ausbildung auf dem Bereich der Traumaversorgung.

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Qualität in der Reanimationsbehandlung: Cardiac Arrest Center

Der Deutsche Reanimationsrat möchte die Zentrenbildung in Deutschland zum Zwecke der Qualitätssteigerung fördern. In der letzten Revision der Reanimations-Leitlinien von 2015 wurde deshalb die Bildung von sogenannten „Cardiac Arrest Center“ gefordert.

In Studien konnte gezeigt werden, dass ab einer gewissen Fallzahl die Qualität der Behandlung und das neurologische Outcome signifikant besser ist (ab etwa 25-30 Fällen pro Jahr[1]). Was mit gesundem Menschenverstand zu erwarten war, wurde also auch wissenschaftlich untermauert.

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Narkose ohne Opiate – wegen Abhängigkeitsgefahr?!


Im Folgenden beziehe ich mich auf diesen Artikel, der auf der Seite kevinmd.com erschienen ist und eine amerikanische Anästhesistin mit Namen Karen S. Sibert. Sie beschreibt, warum sie keine Opiate, und im speziellen kein Fentanyl mehr während Narkosen verabreicht.

Im Kern geht es ihr um das Abhängigkeitspotential, das die Opiate aufweisen. Gerade Fentanyl ist in Amerika sehr einfach zu bekommen beziehungsweise einfach verschrieben zu bekommen von den Hausärzten. Deswegen hat sich dort eine regelrechte Epidemie an Opiat-Abhängigkeiten entwickelt.

Opiate sind in Amerika sehr leicht zugänglich

Natürlich ist das ein Problem, das dringend angegangen werden muss. Allerdings betrifft das doch eher die sehr lasche Verschreibungspolitik und Reglementierungen, wie mit diesem Medikament auf einer Public Health Ebene umgegangen wird.

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Intranasale Applikation – Nachtrag


Einen Nachtrag habe ich noch zu meinem Beitrag zur intranasalen Applikation von Midazolam per MAD. In der Zwischenzeit habe ich mich genauer mit dem Thema beschäftigt. Ich möchte noch einmal genauer auf die rechtlichen Grundlagen und Fallstricke eingehen.

Auf der Website des Bundesverbands Medizintechnologie e.V. gibt es einen Leitfaden zum „Off Label Use“ von Medizinprodukten, den ich mir aus gegebenem Anlass bestellt habe.

Medizinprodukte haben eine „Zweckbestimmung“

Bei Medizinprodukten gibt es eigentlich keinen „Off Label Use“ im rechtlichen Sinne. Alternativ wird von einer „Zweckbestimmung“ im Rahmen des Zulassungsverfahrens gesprochen. Wenn sich Anwender nicht an diese Zweckbestimmung halten, stellen sich durchaus auch haftungsrechtliche Fragen für den Hersteller.

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Laryngospasmus unter der Larynxmaske

Übliche Probleme bei der Platzierung von Larynxmasken sind sicher allseits bekannt: Umschlagen der Spitze und folglich Undichtigkeit; alternativ, dass die LAMA nicht „um die Ecke“ in den Larynx zu bugsieren geht (Tipp: Meist geht das besser, wenn ein Helfer den Esmarch-Handgriff durchführt).

Zu der Beziehung von Cuffdruck und Dichtigkeit hatte ich schon mal einen Beitrag geschrieben: https://anae-doc.de/larynxmaske-cuffdruck/

Die erste Hürde ist nach der Einleitung genommen, wenn die Platzierung gelungen ist. Dann ist aber erst mal Warten angesagt, bis die schneidenden Kollegen abgewaschen haben (den Patienten und sich). Bis dahin ist meist die erste Dosis Analgetikum schon wieder weg, sodass es häufig zu diesem Zeitpunkt noch einmal Probleme geben kann.

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Midazolam intranasal per MAD bei epileptischem Anfall – obsolet?!


Copyright Teleflex

In der Zeitschrift „Der Notarzt“ ist in Ausgabe 3/2019 ein äußerst interessanter Artikel erschienen zum Thema „Midazolamapplikation im akuten epileptischen Anfall des Kindes„. Die Autoren beleuchten dort die verschiedenen Applikationswege, die im Notfall zur Verfügung stehen.

Seit Jahren etabliert ist der rektale Weg über Diazepam-Rektiolen (wenn auch schwierig in der Praxis durchzuführen und mit Akzeptanzproblemen behaftet). Daneben haben neuere Benzodiazepine das Diazepam in der täglichen Routine abgelöst: Midazolam und auch Lorazepam. Diazepam ist eben seit 1963 erhältlich und somit recht alt (aber erprobt).

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Aortenklappenstenose in der Anästhesie

Die Aortenklappenstenose ist ein Herzvitium, das für die Narkoseführung und auf Intensivstation sehr relevant sein kann. Durch die Stenose der Klappe kommt es zu pathophysiologischen Veränderungen, die immer wieder gerne in Prüfungen für den Facharzt oder das EDAIC abgefragt werden.

Es passt alles logisch zusammen, das macht es zu einem guten Prüfungsthema. Andere Klappenvitien können ebenfalls mit ein paar anatomisch-physiologischen Kenntnissen sehr gut hergeleitet werden, wenn sie abgefragt werden.

Kurzum kommt es bei einer verengten Aortenklappe zum „Blutstau“: Der linke Ventrikel wird Druck-belastet, weil er gegen die kleine Öffnungsfläche mit erhöhter Kraft pumpen muss.

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Atemantrieb und COPD

Einer Sache begegnet man in der Praxis immer wieder: Der Atemantrieb eines COPD-Patienten sei nur über den Blutsauerstoff gesteuert. Das bedeutet: Gebe ich ihm zu viel Sauerstoff, so soll er die Atmung einstellen.

Was aber kann ich denn dann machen, wenn ein COPDler mit Luftnot und einer schlechten Sauerstoffsättigung, also einem objektivierbaren Sauerstoffmangel!, in die Notaufnahme oder auf die Intensivstation gebracht wird?

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Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Was ist eigentlich Qualität? Egal, wen man fragt, man wird unterschiedliche Antworten bekommen…

Laut der DIN ISO 9001:2015 ist Qualität die Erfüllung von Anforderungen von Kunden. Wer sind Kunden im Krankenhaus? Na klar – die Patienten. Aber die unterschiedlichen Termini implizieren es bereits: Kunden sind noch viel mehr Beteiligte: Ärzte, Transportdienst, Geschäftsführung und Controlling. Zum Beispiel.

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