Der Titel ist irreführend. Im Grunde ist das schon Teil 3 meiner Larynxmasken-Serie. Im ersten Beitrag hatte ich mich noch über die Unfähigkeit mancher beschwert, zu erkennen, dass Druck mitnichten gleich Dichtigkeit ist (es ging um den Cuffdruck). Der zweite Beitrag lange Zeit später befasste sich mit Larynxmasken allgemein, deren Positionierung, Lecktests und Erst- und Zweitgenerationsmasken.
Nun will ich das Thema abrunden mit Spezialbereichen, die meiner Meinung nach Grenzbereiche sind; nämlich Einsatz von LAMAs bei Bauchlagen, Laparoskopien oder auch Kaiserschnitt.
LAMAs bieten keinen Aspirationsschutz
Wir erinnern uns: Eine Larynxmaske bietet als supraglottisches Airway Device (SGA) keinen Aspirationsschutz. Folglich würde man bei Operationen mit erhöhtem intraabdominellen Druck davon ausgehen, dass ein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht. Außerdem besteht Konsens, dass wir keinen höheren Beatmungsdruck als 20cmH2O haben möchten, um den Magen nicht mit Luft zu insufflieren.
Trotzdem gibt es ein paar, ich will sie mal Enthusiasten nennen, die LAMAs bei auf den ersten Blick ungeeigneten OPs ausprobiert haben. Verrückt.
Larynxmasken bei Laparoskopien
Laparoskopische Eingriffe stellen uns vor allem wegen des Kapnoperitoneums vor Probleme: Durch den erhöhten intraabdominellen Druck müssen höhere Drücke (=ein höhere Peak) durch das Beatmungs-Device appliziert werden, um die Lunge „gegen das Abdomen“ zu pressen. Bei gynäkologischen Eingriffen wird das Problem noch durch die Kopftieflage verstärkt.
Weiterhin wird ein nicht unerheblicher Teil CO2 vom Patienten durch Diffusion in kleine Gefäße abdominell aufgenommen. Dieses CO2 muss durch eine Erhöhung des Atemminutenvolumens kompensiert werden, damit er nicht völlig azidotisch wird.
Warum man sich dann noch mit einer LAMA vielleicht ein Problem in Hinsicht auf Aspiration machen sollte, ist mir ein Rätsel, aber sei’s drum.
Ein paar Studien in Zusammenfassung:
- Maltby et al.:[1] Laparoskopische Cholezystektomie. Peak Airway Pressure bei LMA ~19mbar, allerdings nur vor dem Pneumoperitoneum; danach knackige 25mbar! Signifikant geringere Inzidenz von Husten oder Pressen in der Aufwachphase.
- Roth et al.[2] Gynäkologische Laparoskopien. Peak Airway Pressure ~18mbar, bei Pneumoperitoneum im Schnitt 22mbar!
Und so ähnlich gehen die anderen Studien weiter. Die Vorteile der LAMA liegen auf der Hand: Weniger Atemwegsirritation, keine Nutzung von Muskelrelaxantien nötig, deshalb schnelleres problemloseres Erwachen und so weiter. Aber im Prinzip alle Studien nahmen in Kauf, dass der Spitzenbeatmungsdruck über 20mbar für die Zeit der Laparoskopie lag. Das widerspricht nun wirklich einem Dogma der Anästhesie!
Kehlkopf-Maske; Heike C. Ewert
Tatsächlich wurden aber keine schlimmen Nebeneffekte in den o.g. Studien berichtet. Es erscheint also trotz allem sicher. Wir reden hier immer noch von elektiven OPs, bei denen die Patienten nüchtern waren.
Voraussetzungen für eine erfolgreiche LAMA bei Laparoskopie:
- Überzeugung, dass ein Spitzendruck >20mbar nicht gefährlich ist (Ich selbst bin da nicht von überzeugt!); Auf der anderen Seite ist der Verschlussdruck des unteren Ösophagussphinkters tatsächlich sehr interindividuell variabel, sodass man auch mit <20mbar nicht unbedingt auf der sicheren Seite ist…
- Nutzung einer Zweit-Generations-LAMA (mit gastralem Drainagekanal für Magensonde, um Luft und Mageninhalt zu drainieren)
- mit Positionierungstests bestimmter OLP >25mbar oder >8mbar über Peak Pressure bei Normoventilation, bevor die OP startet
Übergewichtige können auch mit LAMA beatmet werden
Larynxmasken bei Übergewicht sind auch immer wieder ein Streitthema. Auf der einen Seite hat man die Befürchtung, dass man die benötigten Beatmungsdrücke bei den Adipösen damit nicht erreichen kann und dass man eventuell ein Aspirationsrisiko hat. Auf der anderen Seite haben genau diese Patienten auch ein Risiko für schwierigen Atemweg und / oder schwierige Intubation.
Brain et al.[3] konnten tatsächlich zeigen, dass der OLP bei steigendem BMI sich sogar erhöht. Bei höheren Spitzendrücken gibt es natürlich auch eine größere Leckage; diese war allerdings klinisch nicht bedeutsam. Man sollte vielleicht Narkosegase vermeiden. Aber ansonsten…
Bei diesen Patienten konnte in einer Studie sogar bis 24 Stunden nach dem Erwachen aus der Narkose – im Vergleich zum Endotrachealtubus – nachgewiesen werden, dass diverse Atemphysiologie-Parameter besser waren.
Einzig – die entsprechenden Studien sind bisher nicht ausreichend dimensioniert, um die Sicherheit zu demonstrieren. Somit bleibt es eine Frage der Einschätzung des behandelnden Anästhesisten.
Notsectio und LAMA?
Larynxmaske bei Kaiserschnitt sind nicht der Goldstandard. Dieser wäre die Rapid Sequence Induction mit endotrachealer Intubation, um eine Aspiration zu vermeiden. Bekannterweise sind aber gerade Schwangere durch die Schwangerschafts-bedingten Ödeme häufiger betroffen von schwierigen Atemwegs- / Intubationsbedingungen; neben dem angenommenen erhöhten Aspirationsrisiko (keine Nüchternheit im Kreißsaal, Kind im Bauch, das drückt; niedrigerer Barrieredruck am unteren Ösophagussphinkter).
Ein weiteres Problem ist die deutlich reduzierte FRC durch das hochstehende Zwerchfell, verschlimmert durch die Rückenlage auf dem OP-Tisch. Schwangere sind bei Narkoseeinleitung stark Hypoxie-gefährdet.
Und wenn jetzt der Anästhesist den ver**ten Tubus nicht reinbekommt, ist die O2-Sättigung ganz schnell seeehr tief im Keller! In der Tat ist man mit Hypoxie deutlich schneller tot als durch Aspiration(tm) (vgl. auch [4])
Deshalb ist die LAMA an dieser Stelle eine sehr legitime, schnell verfügbare Alternative als Second Line. Man muss vor allem in so einer Situation, morgens um halb vier dran denken.
Wie bei den bereits genannten Fällen wird eine Zweit-Generations-LAMA bevorzugt, um dem Aspirationsrisiko mit einer Magendrainage begegnen zu können. Und das höchste Aspirationsrisiko scheint ohnehin in der Ausleitungsphase zu bestehen, das so am Rande.
Zusammenfassung
Auf dieser Note möchte ich den Artikel beenden. Ja, es gibt Spezialanwendungen für die LAMA. Aber einen höheren Spitzenbeatmungsdruck als 20mbar möchte ich persönlich gar nicht haben; damit fallen im Prinzip schon alle laparoskopischen Narkosen weg, gar nicht zu reden von den OPs in Kopftieflage. Bei Übergewichtigen ist es echt eine Abwägungssache – bei entsprechender Körperfettverteilung kann eine Beatmung damit in den normalen Grenzen noch möglich sein.
Naja, und bei der Notsectio sind LAMAs zwar wirklich nicht erste Wahl, aber ziemlich nah dran, sobald es Probleme gibt (Vergleich auch: Difficult Airway Society: Guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics – 2015)
In Bauchlage kann man auch LAMAs verwenden, aber das bewahre ich mir für einen späteren Beitrag auf.
Habt ihr Erfahrungen mit LAMAs in den o.g. Einsatzbereichen gesammelt? Wie war das? Diskutiert gerne mit mir in den Kommentaren!
Links:
- [1]Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, et al. The LMA-ProSeal is an effective alternative to tracheal intubation for laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 2002; 49:857–862
- [2]Roth H, Genzwuerker HV, Rothhaas A, et al. The ProSeal laryngeal mask airway and the laryngeal tube suction for ventilation in gynaecological patients undergoing laparoscopic surgery. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:117–122.
- [3]Timmermann et al., Laryngeal mask airway indications: new frontiers for second-generation supraglottic airways, Curr Opin Anaesthesiol. 2015 Dec;28(6):717-26.
- [4]Why mothers die, news-papers.eu
Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
1 Ping
[…] Larynxmasken – Spezialanwendungen […]