Schmerzlinderung unter der Geburt: PDA und andere Verfahren

Zur Linderung des Wehenschmerzes unter der Geburt wurden bereits viele Verfahren getestet. Im Prinzip kann man sagen, dass jede Möglichkeit aus dem Formenkreis der Anästhesie bereits einmal an Gebärenden – natürlich mit den besten Absichten – ausprobiert worden ist.

Ein Beispiel ist Äther: Bereits 1847 wurde er von James Young Simpson zur Unterstützung bei der schwierigen vaginalen Geburt eingesetzt.

Lachgas als Sedoanalgetikum

Lachgas ist ebenfalls schon lange im Geschäft (und anders als Äther bisher nicht abgeschafft): 1880 wurde es in die Geburtshilfe eingeführt. Durch seine sedierenden und analgetischen Eigenschaften scheint es sich geradezu anzubieten, um den Frauen etwas Leid zu ersparen.

Interessanterweise wird seit der Jahrhundertwende schon davon berichtet, dass Lachgas total „out“ sei. De facto erfährt es im Moment als Entonox (50% Lachgas / 50% O2) ein Comeback sowohl im Kreißsaal, als auch teilweise auf RTW, als relativ sicherer Weg um eine leichte Analgesie durchführen zu können.

PDA Anlage; Heike C. Ewert

Tatsächlich scheint aber zumindest unter der Geburt die Wirksamkeit nicht über einen Placebo-Effekt hinausgehend beweisbar zu sein [1]. Andere Nutzen, zum Beispiel als Co-Hypnotikum um andere Narkosemittel zu sparen, werden davon natürlich nicht berührt.

Der große Nachteil ist die zwangsläufige Nutzung eines halboffenen Systems im Kreißsaal, was zu hohen Raumluftkonzentrationen und Belastungen für das Personal führt. Deshalb wird Entonox in der Regel in Deutschland nicht (mehr) benutzt.

Opiate sind keine gute Wahl

Opiate subkutan oder intravenös wurden auch im Prinzip seit ihrer Entdeckung ausprobiert. Die zu erreichende Analgesie ist allerdings sehr überschaubar (man könnte sagen: ungenügend), und die Nebenwirkungen beträchtlich. Übelkeit und Erbrechen bei der Schwangeren sind vielleicht nicht gravierend – wenn auch unangenehm. Aber die Plazentagängigkeit mit fetaler Atemdepression und signifikant schlechteren APGAR-Werten sind eigentlich ein Grund, von solchen Verfahren abzusehen.

In Großbritannien scheint in manchen Kliniken Remifentanil als Perfusor verwendet zu werden (Rate ~0,025-0,1ug/kg KG/min). Aber bei so einem potenten, wenn auch kurzwirksamen, Opiat sind besondere Sicherheitsmaßnahmen zu treffen: kontinuierliche Pulsoxymetrie und die Überwachung durch geschultes Personal.

Das auch hierzulande genutzte Pethidin ist äußerst nebenwirkungsreich und sollte nicht verwendet werden: Es ist wie alle Opiate plazentagängig, hat aber im kindlichen Organismus noch eine beträchtlich längere HWZ als im erwachsenen. Atemdepression, Senkung der Krampfschwelle. Schlecht.

Die intrapartale systemische Gabe von Opiaten erhöht weiterhin die Wahrscheinlichkeit für eine operative Entbindung (im Vergleich zur epiduralen Analgesie) wegen fetaler Herzfrequenzveränderungen[2].

Die Periduralanästhesie als Goldstandard

Zwar ist die peridurale Anlage eines Katheters unter Wehenschmerzen bei den Patientinnen grundsätzlich schwieriger, als bei einer elektiven Anlage perioperativ. Dennoch ist die zu erreichende Analgesie bei gleichzeitigem Erhalt der Wehentätigkeit und Vigilanz sehr überzeugend.

Auf Höhe der Punktion (L3/4) ist der Periduralraum noch relativ weit mit etwa 4-6mm. Dennoch können aufgelockertes Fettgewebe und Ödem unter der Schwangerschaft (Stichwort: Progesteron) die klassische Loss-of-Resistance Methode erschweren.

Für eine ausreichende Ausbreitung müssen die Segmente Th12 (Eröffnungsperiode) bis hinab zu S4 erreicht werden. Manchmal ist gerade die kaudale Ausbreitung schwierig zu erreichen, sodass nicht in allen Fällen von einer völlig schmerzfreien Austreibung ausgegangen werden kann.

Die zeitliche Gewichtung liegt nun aber auf der Eröffnungsphase, die sich über viele Stunden hinziehen kann. Die Austreibung ist in der Regel in maximal einer Stunde erledigt; sodass dort bei ungenügender Analgesie wenigstens ein Ende am Licht des Tunnels zu vermitteln ist.

PDA erhöht nicht die Rate für Kaiserschnitt

Es wird häufiger kolportiert, dass die Periduralanästhesie einen Einfluss auf den Geburtsverlauf nehmen würde. Was sie definitiv nicht tut, ist die Rate für Kaiserschnittentbindungen zu erhöhen[2, 3].

Das Gefühl im Schambereich ist aber naturgemäß beeinträchtigt. Gerade in der Austreibungsphase, wo die Schwangere in bestimmte Richtungen drücken muss (das Kind aus dem Becken heraus), kann eine beeinträchtigte Wahrnehmung zweifelsohne hinderlich sein.

Was weiterhin sehr infrage zu stellen ist, ist die Behauptung, eine PDA verlängere den Geburtsverlauf (zum Beispiel [1, 4]). Tatsächlich scheint das sehr unwahrscheinlich zu sein. Von einer klaren Korrelation kann bei weitem nicht gesprochen werden.

Interessanterweise hat die Gebärposition, bei einliegender PDA, einen Einfluss auf den Erfolg der Spontangeburt. Die aufrechten Positionen (wegen der Schwerkraft) werden von Geburtshelfern favorisiert – aber gerade diese scheinen nicht bei einer liegenden PDA Gutes zu tun. Im Gegenteil: Die liegende Position scheint hier der Modus der Wahl zu sein, um spontan zu entbinden zu können[5].

Zusammenfassung

Die Periduralanästhesie ist der Goldstandard zur Schmerzlinderung in der Geburtshilfe. Sie ist ein relativ risikoarmes Verfahren mit einer hohen Erfolgsrate und im Prinzip keinem nachweisbaren negativen Einfluss auf den Geburtsverlauf. Im Gegenteil: Nach eigener Erfahrung sorgt die gute Analgesie für eine „Entkrampfung“ der werdenden Mutter und beschleunigt teilweise sogar den Geburtsverlauf erheblich.

Viele Probleme und Effekte werden dem Verfahren zugeschrieben; einfach nur, weil „da jemand in den Rücken sticht“ (das ist doch nicht normal!!). In der Tat sind bei gut gelegter PDA messbare Effekte auf die Geburt außer der Analgesie schwer nachweisbar.

Dass dennoch Komplikationen passieren können, liegt in der Natur der Sache. Es ist einfach ein invasives Verfahren. Aber das gehört in einen anderen Artikel.

Quellen:

• • • [1]Die Anästhesiologie, Rossaint, Werner, Zwißler et al., 3. Aufl., 2012 (Amazon-Affiliate Link zur aktuellen 4. Auflage)
    • [2]Patient-requested neuraxial analgesia for labor: impact on rates of cesarean and instrumental vaginal delivery., Marucci et al. (2007), Anesthesiology 106: 1035-1045
    • [3]Eary versus late intitiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Ohel et al. (2006), Am J Obstet Gynecol 194: 600-605
    • [4]Studie: Periduralanästhesie verlängert Geburt nicht
    • [5]Upright versus lying down position in second stage of labour in nulliparous women with low dose epidural: BUMPES randomised controlled trial, BMJ 2017;359:j4471
    • NYSORA Artikel zur geburtshilflichen Anästhesie

Roman Ewert

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Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.

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