Übliche Probleme bei der Platzierung von Larynxmasken sind sicher allseits bekannt: Umschlagen der Spitze und folglich Undichtigkeit; alternativ, dass die LAMA nicht „um die Ecke“ in den Larynx zu bugsieren geht (Tipp: Meist geht das besser, wenn ein Helfer den Esmarch-Handgriff durchführt).
Zu der Beziehung von Cuffdruck und Dichtigkeit hatte ich schon mal einen Beitrag geschrieben: https://anae-doc.de/larynxmaske-cuffdruck/
Die erste Hürde ist nach der Einleitung genommen, wenn die Platzierung gelungen ist. Dann ist aber erst mal Warten angesagt, bis die schneidenden Kollegen abgewaschen haben (den Patienten und sich). Bis dahin ist meist die erste Dosis Analgetikum schon wieder weg, sodass es häufig zu diesem Zeitpunkt noch einmal Probleme geben kann.
Frühzeitig vor Schnitt sollte man deshalb dagegen steuern (Wiederholungsgabe des Analgetikums, Narkose vertiefen etc.); wenn es doch Probleme gibt, so sind sie meist auf den steigenden Muskeltonus als Reaktion auf den Schmerz zurückzuführen. Da hilft nur nachzubessern. Im Zweifel muss die LAMA neu platziert und angepasst werden.
Hours of boredom, minutes of terror, seconds of horror
Mir ist vor kurzem folgendes passiert: Ein langweiliger Tag in der Orthopädie. Larynxmaske nach Larynxmaske, rein, raus, rein, raus, Schema F. Einleitung und Platzierung der Larynxmaske völlig problemlos. Gabe von einer extra-Dosis Analgetikum bei nach MAC gesteuerter ausreichender Narkosetiefe (Bereich 0,8-1,0 MAC Sevofluran).
Mitten in der OP entwickelten sich dann aber massive Beatmungsprobleme. Ja klar, die LAMA ist verrutscht. Ich versuchte die LAMA hin- und herzuschieben, vor und zurück, von links nach rechts. Trotzdem war im Prinzip kein Tidalvolumen zu erreichen.
Die periphervenöse Sättigung fiel allmählich ab
Na gut, Larynxmaske entfernt und per Beutel-Masken-Beatmung beatmen. Ging im Rahmen der Einleitung ja schließlich auch. Doch nicht in diesem Falle. Keine Luft war in diesen Menschen zu bekommen. Die periphervenöse Sättigung fiel allmählich ab.
Telefonat mit der Anästhesie-Pflege, doch bitte mal flott zu kommen. Mit Laryngoskop in den Hals geschaut zum Intubieren. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte ich noch an ein anatomisches Anpassungsproblem der LAMA geglaubt. Es stellte sich aber heraus, dass die Stimmritze vollständig geschlossen war.
Die Sauerstoffsättigung betrug zu diesem Zeitpunkt nur noch etwa 60%. Oh oh. 100mg Succinylcholin rein, und mit der Beutel-Masken-Beatmung vorsichtig weiter probieren. Nach weiteren quälenden Sekunden, und weiter abgefallener SpO2 klappte die Ventilation wieder und die Intubation gelang problemlos.
Puh.
Laryngospasmen haben meist einen Auslöser
Normalerweise treten Laryngospasmen während kritischer Phasen in der Narkose auf. Das betrifft die In- oder Extubation. Auslöser sind meist Wasser- oder Schleimpartikel, die eine Reizung und folgend den Spasmus auslösen. In der Kinderanästhesie ist das tatsächlich ein häufiges Problem, weshalb gut abgesaugt und tief schlafend oder hellwach extubiert wird (nach Gusto). Auch zu flache Narkose können eine Irritabilität begünstigen.
Das Management richtet sich nach der Schwere des Spasmus. Zunächst einmal muss er überhaupt erkannt werden. Im geschilderten Fall war das schwierig zu erkennen, weil es mitten in der laufenden Narkose unter der einliegenden Larynxmaske aufgetreten ist.
Die Maßnahmen richten sich nach der Schwere des Spasmus
Bei leichten Krämpfen genügt eine vorsichtige Beutel-Beatmung mit einer FiO2 von 1,0 und eine Vertiefung der Narkose.
In schweren Fällen muss relaxiert werden mit einem schnellwirksamen Relaxans (Succinylcholin ist dafür gut geeignet, oder eben auch hochdosiert Rocuronium). Danach wird in der Regel intubiert, um den Atemweg definitiv zu sichern und einem eventuellen weiteren Krampf zuvor zu kommen.
Im Falle einer Cannot Ventilate cannot intubate Situation greift der entsprechende Algorithmus der DGAI, der bis in die Koniotomie münden kann[1].
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Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
