Die ASA hat neue Handlungsempfehlungen für die elektive Anlage von zentralen Venenkathetern veröffentlicht (für Januar 2020). Da es solche Anweisungen im deutschsprachigen Raum von den Fachgesellschaften erstaunlicher weise nicht gibt, möchte ich sie hier zusammenfassen. In den Quellenlinks unten können die „Practice Guidelines“ im Original auf der Seite der ASA nachgelesen werden.
Zu Beginn stellen die Autoren klar, dass es sich zwar um systematische Empfehlungen handelt, aber die Umsetzung anhand der lokalen Gegebenheiten in jeder Einrichtung eventuell angepasst werden muss. Etwas Ähnliches wird zum Beispiel von der WHO bezüglich der „Surgical Safety Checklist“ klargestellt.
Es handelt sich also um Empfehlungen von Experten anhand der besten vorhandenen Evidenz. Das muss aber natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss sein. Tatsächlich ist das auch schon die zweite Revision nach der ersten Auflage von 2011/12.
Die notfallmäßige Anlage von Kathetern in große Venen (VCI, VCS, V. brachiocephalica) wird explizit ausgeschlossen. Ebenso die Anlage von getunnelten venösen Zugängen wie Ports.
Vorbereitung ist essentiell (wie immer)
Folgende Empfehlungen werden getroffen:
- Katheterisierung in einer Umgebung durchführen, die ein aseptisches Vorgehen erlaubt
- Ein standardisiertes Set zur Katheteranlage verwenden
- Eine Checkliste oder ein Protokoll für Anlage und Pflege verwenden
- Mit einem Assistenten zusammen die Katheterisierung durchführen
Zwei Punkte möchte ich an dieser Stelle herausgreifen. Zum einen die Checkliste. Es konnte gezeigt werden, dass die Prozesse auf einer Intensivstation, auch mit den Endpunkten Qualität der Patientenversorgung, Komplikationen etc. verbessert werden, wenn „Bundles“ implementiert werden. Das sind letztlich Instrumente der Qualitätssicherung. Dazu habe ich auch schon mal einen Beitrag geschrieben. Ob noch eine Checkliste mehr jetzt den großen Ausschlag macht, oder doch „eine zu viel“ ist, wird man von den lokalen Gegebenheiten abhängig machen müssen. Die ASA gibt auch einen Vorschlag, wie so eine Checkliste aussehen könnte.
Der sportliche Ehrgeiz, den ZVK ohne jede Hilfe zu legen, mag bei manchen Kollegen geweckt sein; dennoch bin ich der Meinung, dass eine wirklich einwandfreie sterile Anlage nicht ohne eine gute Assistenz möglich ist. Spätestens, wenn man die Ultraschalltüte über den Schallkopf ziehen möchte (mit angezogenen sterilen Handschuhen), muss man sich schon sehr verrenken. Dass man Ultraschall heutzutage verwenden sollte, am besten in Echtzeit, habe ich auch bereits schon einmal erwähnt.
Die Heraushebung der Assistenz finde ich ausgesprochen wichtig!
Infektprävention
Dass ZVKs sehr infektgefährdet sind, ist mittlerweile wohl ins „common knowledge“ übergegangen. Die ASA empfiehlt folgende Maßnahmen, um das Risiko zu minimieren:
- keine routinemäßige Antibiotikagabe periinterventionell (keine Evidenz, dass das protektiv wirkt!)
- Chlorhexidin-haltiges Desinfektionsmittel für die Punktionsstelle verwenden
- bei Kontraindikationen sind Povidon- oder Alkohol-basierte Desinfektionsmittel ebenfalls in Ordnung
- Alkohol sollte in jedem Fall enthalten sein (Kontraindikationen ausgenommen)
- Antibiotika-beschichtete Katheter sind kein Ersatz für sterile Kautelen bei der Anlage
- Nicht in infizierten Arealen punktieren
Katheterpflege
- Tägliche Untersuchung auf lokale Enzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz)
- Katheterwechsel bei Verdacht auf Infekt durchführen
- Kein „Umseldingern“ wenn möglich
Insbesondere den letzten Punkt möchte ich hervorheben. Häufiger habe ich schon mal diesen „Tipp“ gehört. Solange aber alternative Punktionsstellen vorhanden sind, sollte man lieber dort punktieren. Ich meine – man entfernt den alten Katheter, weil man denkt, dort sei es infiziert. Und dann führt man genau durch dieses Gebiet erneut einen Katheter? Das ist doch völlig paradox…!
Bestätigung der zentralvenösen Lage
- Blutfarbe oder Pulsatilität sind keine geeigneten Diskriminatoren um arterielle Fehllagen auszuschließen!
- Lagekontrolle durchführen, bevor man große Dilatatoren einführt!
- perioperative ZVK-Anlagen in der frühen postoperativen Periode mit Röntgen verifizieren
- Bestätigen, dass der Führungsdraht am Ende der Prozedur nicht „im Patienten vergessen“ wurde!
Zusammenfassung
Die Handlungsempfehlungen der ASA sind eine gute Zusammenschau der aktuelle Evidenz. Viele Dinge, wie die Händedesinfektion vorher, oder die routinemäßige Verwendung von Ultraschall, erscheinen banal. Dennoch sind es erfahrungsgemäß gerade die kleinen Dinge, die große Probleme verursachen können.
Links:
- „Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous“
- ASA Checkliste zur ZVK Anlage
- Beitrag „Zentralvenöse Katheter – nur mit Ultraschall!“
Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
