Unsere Kardiologen haben sich für ihr Herzkatheterlabor ein neues Spielzeug zugelegt: Die Impella. Grund für mich, erst mal klar zu bekommen, worum es sich handelt und was man dabei beachten muss. An meinen Erkenntnissen möchte ich euch hier teilhaben lassen. Und wenn ihr Tipps oder Einlassungen aus euren Erfahrungen hier runter posten wollt, seid ihr dazu herzlich eingeladen – ich bin ehrlich gespannt 😊
Mein Sohn sagt ja am liebsten Pro-pella, Hubschrauber haben einen Pro-Pella und so weiter. Süß. Im-pella würden aber wahrscheinlich nur Kardiologen beibringen. Dafür kann er schon den Vulkanier-Gruß und ja – Pro-pella. Wir haben hier Hubschrauber-Fans in der Familie.
Im-pella ist aber sicher eine Anlehnung an Pro-peller; Tatsächlich gibt es in der Technik den Begriff Impeller. Da hat sich auf jeden Fall jemand gut Gedanken um den Namen gemacht. Ist schon sehr eingängig.
Im Grund handelt es sich um eine kleine längliche Turbine, die an die Übergangsstelle zwischen linkem Ventrikel und Aortenwurzel im Rahmen einer Linksherzkatheterisierung eingebracht wird. Hervorgegangen ist es aus der Entwicklung eines Startup-Unternehmens in Aachen, das zwischenzeitlich von der Abiomed übernommen und vertrieben wird.
Das längliche Gerät pumpt Blut aus dem (meist) linken Ventrikel kontinuierlich in die Aorta und entlastet somit ein schwaches insuffizientes Herz. Das kann ja aus verschiedenen Gründen passieren, aber da das Gerät nur eine Zulassung für 5 Tage Dauerbetrieb hat, ist es für die Überbrückung akuter Zustände gedacht. Namentlich:
- Kardiogene Schocks aus verschiedenen Ursachen (Infarkt)
- Hochrisiko-Intervention am Hauptstamm bei Patienten, die zu krank für eine Bypass-Operation sind
Kontraindikationen gibt es natürlich auch:
- Höhergradige Aortenklappeninsuffizienzen oder -stenosen
- Mechanische Aortenklappe
- Ventrikelseptumdefekt
- HOCM
- Ventrikelthromben
Es wird während einer Herzkatheteruntersuchung über die A. femoralis (fürs linke Herz) eingebracht, wobei es auch größere Pumpen gibt, die nur chirurgisch eingesetzt werden können (Impella 5.0). Dabei heißt größer vor allem: Mehr Leistung, oder halt mehr gepumptes Blut. Die maximalen Flüsse über die kleinen Pumpen reichen vom kleinsten Modell mit maximal 2,5L/min bis hin zu 5L/min beim größten Modell. Die Rotationsgeschwindigkeit wird mit bis zu 50.000 Umdrehungen pro Minute angegeben.
Wenn also alles optimal läuft, kann die Pumpe nahezu ein normales Herzminutenvolumen generieren
- Herzfrequenz: 60/min
- Schlagvolumen 70ml
- Herzminutenvolumen: 60/min x 70ml = 4,2L/min
Aber natürlich sind Idealwerte keine Realwerte. In einem Wasserglas saugt sich die Pumpe auch eher nicht an der Wand fest; an einem beweglichen, glitschigen Herzmuskel eventuell schon. Die realen Werte liegen natürlich eher darunter. Dennoch beeindruckende Leistungen für solch kleine Devices.
Es werden eine Reihe positiver Effekte beschrieben:
- Senkung des enddiastolischen Volumens (EDV) und enddiastolischen Drucks (LVEDP) und damit direkte Entlastung des Ventrikels
- Konsektiv auch die Senkung des pulmonalkapillären Drucks
- Das Myokard muss weniger arbeiten; dadurch weniger Sauerstoffbedarf
- Verbessertes Sauerstoffangebot an die Koronarien durch Steigerung des MAP
Die Impella wird über einen Führungsdraht an die Zielstelle (Aortenklappen-überspannend von Ventrikel in Aorta) eingebracht. Der Draht wird danach entfernt, aber der Katheter mit der Impella verbleibt an Ort und Stelle und schaut auch aus der Leistenschleuse heraus. Dort wird an das Steuergerät angeschlossen.
Am Steuergerät kann die Leistung der Turbine eingestellt und weiterhin die Druckverhältnisse am distalen Ende innerhalb und außerhalb dargestellt werden. Das dient der Lagekontrolle und Fehleranalyse im weiteren Verlauf. Tatsächlich entspricht der Druck auf den äußeren Bereich des Sensors dem Aortendruck und die innere Portion des Sensors durch die Verbindung in den linken Ventrikel dem linksventrikulären Druck. Bei Druckkurven sollten sich deutlich unterscheiden; andernfalls ist der Katheter entweder komplett in oder aus dem Ventrikel gerutscht und kann deshalb nicht wie gewünscht arbeiten.
Zu der Antriebsart des Motors wird tatsächlich nirgendwo etwas geschrieben. Vermutlich läuft das über eine Spannungsversorgung des Steuergeräts. Andernfalls könnte man wohl auch kaum die beeindruckenden Rotationsgeschwindigkeiten erzeugen.
Der Impella-Katheter ist übrigens nur ein Einmalprodukt, was auch noch äußerst teuer ist. Deshalb läuft das alles über Zusatzentgelt-Vereinbarungen mit den Krankenkassen.
Das ist natürlich jetzt alles gut und schön, aber: bringt das überhaupt messbare Verbesserungen für unsere Patienten – angelegt auf harte Endpunkte? Dafür ist die Datenlage offenbar doch recht widersprüchlich aktuell.
Eine große viel zitierte Studie in diesem Zusammenhang ist die PROTECT II-Studie. Es wurde die linksventrikuläre Unterstützung der Impella 2.5 und der IABP bei 427 Hochrisiko-Patienten mit elektiver komplexer PCI untersucht. Endpunkte waren Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Revision. Die kombinierten Endpunkte (major adverse events) waren nach 30 Tagen nicht unterschiedlich zwischen beiden Ansätzen, nach 90 Tagen aber schon zum Vorteil der Impella. Es gab – trotz verbesserter Hämodynamik in der Impella-Gruppe – keine Verbesserung in Hinblick auf Tod oder Myokardinfarkt.
Das sind doch recht harte Ergebnisse. Schön gerechnet wurde es durch post hoc Analysen, die der Impella die Rolle eines unabhängigen Prädiktors für eine Überleben ohne MAE zusprach (wie auch immer das zusammenhängt, gemessen an Tod und Myokardinfarkt, die offensichtlich trotzdem gleich häufig auftraten im Verlgeich zur IABP). Immerhin konnte der Krankenhaus-Aufenthalt um 2 Tage verkürzt werden und die NYHA-Klassen der Patienten von IV auf II reduziert werden. Immerhin etwas. Trotzdem für den Indikationsbereich der Hochrisiko-PCI meiner Meinung nach recht bescheidene Ergebnisse, gemessen an Aufwand, Technik und auch Preis.
Auf der Seite des Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung e.V. gibt es dann auch eine Pressemitteilung mit dem Titel: „Kein Vorteile durch Impella-Pumpen bei kardiogenem Schock“ (also nach Herzinfarkt) – damit wird der andere große Indikationsbereich als eher fraglich dargestellt. In der zitierten Studie von Schrage und Westermann wurden 570 Patienten mit akutem Myokardinfarkt eingeschlossen[2]. Das Überleben war nach 30 Tagen genauso hoch oder niedrig wie zuvor (zur Einordnung: 50% der Patienten mit akutem Myokardinfarkt versterben innerhalb von 30 Tagen). Im Grund ein ähnliches Ergebnis wie oben für die elektiven Patienten beobachtet.
Auch ein Abgleich per Patienten-Matching mit der IABP-SHOCK II Studie zeigte in keiner der ausprobierten Konstellationen einen Vorteil für die Impella.
Zusammenfassung:
Die Impella ist tatsächlich ein cooles Gadget, das messbar den MAP erhöht und zu einer Entlastung des Herzens führt. Tatsächlich existieren bisher keine Studien, die ernsthaft einen Vorteil der Impella gegenüber anderen Verfahren darstellt. Es bleibt abzuwarten, ob es dazu kommt.
Wie sind eure Erfahrungen mit dem System? Schreibt mir gerne ein paar Zeilen, da freu ich mich drüber 😊
Links:
- [1]https://www.aerzteblatt.de/archiv/202163/Unterstuetzungssysteme-Kleinste-Herzpumpe-schafft-zeitweise-Entlastung
- https://www.abiomed.de/produkte-und-services/impella
- [2]https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036614
- [3]Thiele et al., Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction: Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial, Circulation 2019 Jan 15;139(3):395-403.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038201. Epub 2018 Nov 11.
Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
