„Herzenge“; Heike C. Ewert
Die Aortenklappenstenose ist ein Herzvitium, das für die Narkoseführung und auf Intensivstation sehr relevant sein kann. Durch die Stenose der Klappe kommt es zu pathophysiologischen Veränderungen, die immer wieder gerne in Prüfungen für den Facharzt oder das EDAIC abgefragt werden.
Es passt alles logisch zusammen, das macht es zu einem guten Prüfungsthema. Andere Klappenvitien können ebenfalls mit ein paar anatomisch-physiologischen Kenntnissen sehr gut hergeleitet werden, wenn sie abgefragt werden.
Kurzum kommt es bei einer verengten Aortenklappe zum „Blutstau“: Der linke Ventrikel wird Druck-belastet, weil er gegen die kleine Öffnungsfläche mit erhöhter Kraft pumpen muss.
Das Blut staut sich unweigerlich zurück in den kleinen Lungenkreislauf, und es bildet sich mit der Zeit eine pulmonalarterielle Hypertonie aus, die auch für sich genommen ein bedrohliches Krankheitsbild ist. Natürlich kann es ebenfalls wahrscheinlicher zu einem kardialen Lungenödem bei Dekompensation kommen.
Durch die Druckbelastung hypertrophiert der Ventrikel konzentrisch (im Gegensatz zur Volumenbelastung bei den Klappeninsuffizienzen, die eine ekzentrische Hypertrophie zur Folge haben). Im Lauf der Zeit führt das zu einer Herzinsuffizienz. Entweder die völlige kardiale Dekompensation oder die Rhythmusstörungen im Rahmen der Herzinsuffizienz führen dann zum Tode.
Trias der Aortenklappenstenose: Dyspnoe, Synkope, Angina.
Die typische klinische Trias laut Lehrbuch für eine Aortenklappenstenose ist: Angina pectoris, Synkope und Dyspnoe. Zugegeben, das sind sehr allgemeine Symptome, die auch viele Differentialdiagnosen zulassen.
In der klinischen Untersuchung fällt ein spindelförmiges Systolikum über dem 2. Interkostalraum rechts parasternal auf. Die Lautstärke ist letztlich nicht so recht aussagekräftig für die Schwere der Erkrankung. Zusätzlich sollte immer auch die Belastbarkeit in Metabolischen Äquivalenten (MET) beachtet werden.
Aortenklappenstenose; Heike C. Ewert
Echokardiographische Schweregrade
Aufschluss gibt letztlich die Echokardiographie, laut der sich die Stenose in verschiedene Schweregrade einteilen lässt:
- > 2,5cm² : Normalgröße!
- < 2cm²: Leichte Aortenstenose
- 1-1,5cm²: mittelgradige Aortenstenose
- < 1cm²: schwere Aortenstenose („high-grade“ Stenose)
Schwere Aortenklappenstenosen sind grundsätzlich OP-Indikationen, bei der die Sterblichkeit recht hoch und die Prognose schlecht ist. Zum einen kann die Klappe herzchirurgisch-operativ ersetzt werden per Thorakotomie. Bei sehr kranken Patienten, die einer OP nicht zustimmen, oder zu krank für die Narkose sind, kann die Klappe auch interventionell ersetzt werden mittels TAVI (transcatheter aortic valve implantation).
Gute Abklärung in der Prämedikation notwendig
Wenn ein solcher Patient für eine Operation in Narkose zu versetzen ist, sollte dringend der aktuelle Stand der Stenose und die Belastbarkeit allgemein (MET) erfasst werden. Die Indikation für eine Echokardiographie ist großzügig zu stellen.
Bei Unaufschiebbarkeit der OP oder Alternativlosigkeit muss das Vorgehen sorgfältig geplant werden. Die Ziele sollten in jedem Falle sein: Blutdruckneutralität und Frequenzstabilität. Wenn möglich sollte man periphere Regionalanästhesie anwenden, weil diese keinen Einfluss auf den Blutdruck hat (vorausgesetzt, es kommt zu keiner Intoxikation 😉 ).
Spinalanästhesien sollten nicht angewendet werden: Relative Kontraindikation! Die ausgelöste Sympathikolyse reduziert die Nachlast und das venöse Pooling und die Koronardurchblutung nimmt ab; genauso wie die Vorlast, die kritisch für einen guten kardialen Auswurf gerade bei Patienten mit Aortenklappenstenose ist.
Das heißt: Sowohl der Cardiac Output nimmt ab (unberechenbar durch die Spinalwirkung!) und die Koronarien können durch den Blutdruckabfall schlimmstenfalls nur noch insuffizient perfundiert werden. Laut „Miller’s Anesthesia“ scheint diese Überlegung zwar eher akademisch als praktisch zu sein (s. dortiges Kapitel), aber eine Vollnarkose lässt sich dennoch deutlich besser steuern und ist folglich auch sicherer.
Blutdruck: normal niedrig halten! Herzfrequenz: 60-80/min!
In der Narkose sollte der Blutdruck normal-niedrig sein, da eine Erhöhung des Total peripheren Widerstands (TPR) durch das Herz nicht verkraftet wird (zu viel Widerstand für das kranke Herz). Blutdruckabfälle hingegen führen zu einer Minderdurchblutung der Koronarien und können ebenfalls Ischämien und Infarkte auslösen.
Die Herzfrequenz ist normalerweise bei solchen Patienten im Bereich 60-80/min angesiedelt. In diesem Bereich hat das Herz eine ordentliche ventrikuläre Füllung und kann durch die Ausnutzung des Frank-Starling-Mechanismus die benötigte Kraft aufbringen. Außerdem werden in der Diastole die Koronarien gut durchblutet. Tachykardien sollten unbedingt vermieden werden.
Eine „Wacharterie“ ist bei einem solchen Risikopatienten obligat
Ein entsprechender Patient sollte auf jeden Fall mit einer arteriellen Kanüle, gelegt im wachen Zustand vor der Einleitung!, versorgt werden.
Der Patient muss sehr gut von Stressreizen abgeschirmt werden: z.B. Clonidin als Prämedikation gegen Sympathikus-Aktivierung durch Schmerz und Stress und eine ordentliche Dosis Sufentanil zum Abfangen vor allem des Intubationsreizes. Blutdruckabfälle nach Einleitung müssen ebenfalls aggressiv behandelt werden. Die weitere Steuerung des Blutdrucks kann mit Katecholaminen zusätzlich zu den Narkosemitteln erfolgen.
Links:
- „Qualitätskriterien zur Durchführung der kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI)“
- DESA/EDAIC Prüfungsliteratur
Begeisterter Anästhesist mit Faible für Teaching und Medizininformatik.
